1、2017-11-1610:00 疑难病历讨论记录 讨论日期： 2017年11月16日 讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李#副主任医师参加者（姓名、专业技术职称、职务）：#副主任医师、#副主任医师，#主治医师，#住院医师。患者姓名：# 性别：女、年龄：2岁11月、目前诊断：急性支气管肺炎（重症）讨论记录：1.主管医师发言记录：#住院医师回报病史：患儿#，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天 ”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。入院查体：T：39.5，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱
2、疹，咽充血（+），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。辅查：2017年11月12日我院门诊血常规：WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP 1mg/L。入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。尿常规正常。流感两项均阴性。生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。入院后次日患儿仍反
3、复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM阳性。补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。#副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。2.参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见：#住院医师：患儿因“咳嗽3天，发热1天”入院，胸片提示支气管肺炎，目前急性支气管肺炎诊断明确。入院后第2天予头孢曲松抗感染治疗，现患儿
4、仍反复发热，咳嗽剧烈，肺部出现湿性啰音，病情进展，头孢曲松已使用3天，效果欠佳，建议升级抗生素治疗。#主治医师：诊断意见同前。患儿入院时查肺炎支原体抗体滴度阴性，但复查IgM抗体阳性，支持肺炎支原体感染诊断，已使用阿奇霉素抗感染治疗。现患儿入院第5天，仍反复高热，咳嗽剧烈，肺部啰音渐增多，考虑感染控制欠佳，不能排除合并细菌感染，头孢曲松抗感染治疗效果欠佳，可使用美罗培南抗感染治疗，并予复查胸片。#副主任医师：患儿急性支气管肺炎，肺炎支原体感染诊断明确。现患儿反复高热，咳嗽剧烈，呼吸心率快，精神差，支持重症肺炎诊断。患儿病情重，不能排除合并细菌感染，经头孢曲松抗感染治疗效果欠佳，可使用美罗培南加
5、强抗感染，继续阿奇霉素抗肺炎支原体治疗，密切监测病情变化。3.主持人的总结意见：#副主任医师：总结病史：1.患儿2岁11月，女，急性病程。2.发热、咳嗽，精神食欲差，呼吸心率快，肺部可闻及湿性啰音。3.胸片提示支气管肺炎。入院时及复查查血常规白细胞及CRP不高，复查肺炎支原体抗体IgM阳性。目前考虑诊断：1.急性支气管肺炎（重症）：依据患儿，急性病程，咳嗽3天，发热1天，入院查体肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音，胸片提示支气管肺炎。入院后患儿仍反复高热，呼吸心率增快，监测指尖血氧饱和度在90%左右，重症肺炎可诊断。2.肺炎支原体感染：依据患儿2岁11月，急性病程，反复高热，咳嗽剧烈，复查
6、肺炎支原体抗体IgM阳性，可诊断。鉴别诊断：1.支气管异物：支持点：咳嗽；不支持点：无呛咳，双肺呼吸音对称，双肺无呼吸音减弱或消失，无异物吸入史，胸片未见异物影，不支持；2.肺结核：支持点：咳嗽；不支持点：无结核接触史，已接种卡介苗，无长期低热病史，无体重下降，暂不支持，必要时查PPD试验协诊；3.急性支气管炎：支持点：发热、咳嗽；不支持点：肺部可闻及固定罗音，胸片提示支气管肺炎。4.川崎病：支持点：发热5天；不支持点：无口唇皲裂、杨梅舌，浅表淋巴结肿大等表现，手足无硬性水肿，肛周无脱屑，不支持。病原体方面：患儿2次查血常规白细胞及CRP不高，细菌感染依据不足，考虑患儿反复高热、咳嗽与肺炎支原体感染所致炎症反应有关。治疗上：今可继续阿奇霉素、头孢曲松抗感染治疗，加用甲强龙2mg/kg bid抗炎，余继续吸氧、雾化、改善肺部循环等对症治疗，建议完善血沉、PCT、血培养等，必要时复查胸片，密切监测生命征。必要时可复查胸片及肺炎支原体混合抗体。记录者签名：主持人签名：2017年11月18日
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