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新生儿坏死性小肠结肠炎诊疗指南
一、疾病概述
新生儿坏死性小肠结肠炎（Neonatal necrotizing enterocolitis ，NEC）是新生儿期多种原因所致的小肠，结肠局限性或广泛性坏死性炎症，临床表现为呕吐、腹胀、腹泻、便血、严重者发生休克及多系统器官功能衰竭为主要临床表现，腹部X线检查以肠壁囊性积气为特征。NEC的发病率和死亡率随胎龄及体重的增加而减少。临床流行病学资料显示，在一些早产儿发生率低的国家，NEC的发病率很低，如日本仅为0.27%。近年来随着VLBW儿死亡率下降，NEC的发病率逐渐增多。该疾病死亡率较高，据不完全统计，目前我国本病的病死率为1
2、0-50%。
与NEC发生的主要相关因素：
1）缺氧缺血：如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等；
2）饮食因素：如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气；
3）细菌感染：如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠粘膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。
4）早产：由于肠道功能不成熟，血供调节能力差，肠蠕动弱，食物易滞留发酵，导致细菌易繁殖，同时肠道内SIgA低下，也利于细菌侵入及繁殖。
二、 诊断
1、 临床表现：
NEC的临床表现轻重差异较大，即
3、可表现为全身非特异性败血症症状，也可表现为典型胃肠道症状腹胀、呕吐、腹泻或便血三联征。
1）腹胀：腹胀一般最早出现且持续存在，一般先出现胃潴留，最后全腹膨胀，肠鸣音减弱。
2）呕吐：呕吐先为奶汁，逐渐出现胆汁样或咖啡样物。
3）腹泻或血便：往往出现较晚，血便可为黑便或鲜血。
4）其他：可出现呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、休克等感染中毒症状。
2、生化检查
1）血常规：感染性血象，血小板多降低。
2）粪常规：镜检可见红细胞、白细胞、潜血试验阳性。
3）微生检验：大便可见致病细菌。
4）细菌培养：血、粪、腹腔穿刺液可培养出相应细菌。
5）其他检查：目前进行的呼吸道氢气、尿液
4、血液中D乳酸盐，粪便中a1—抗胰蛋白酶含量测定有助于坏死性小肠结肠炎（NEC）的诊断。
3、影像学检查
1）腹部X线
① 连续动态观察X线腹部平片：每8—12小时作腹部X线检查，典型征象如下。
肠胀气：小肠为主，有多个液平(立位腹平片)，肠曲间距增宽。
② 肠壁积气：肠壁内可见泡沫状、线状、环状透亮影。
③ 门静脉积气：自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可在4小时内消失。
④ 腹膜外积气或胃壁积气：有时可见。
⑤ 可有腹腔积液或气腹影。
2）腹部B超：肝及门脉系统可有微小气泡。
4、鉴别诊断
1)新生儿其他胃肠道疾病：很少出现肠壁积气征，但可见各种急性及慢性腹泻病，这
5、在营养不良中尤其常见。其他如先天性巨结肠、中性粒细胞减少症及肠系膜静脉血栓等患儿也可能出现肠壁积气。
2） 肠扭转常见足月儿，而且常发生在生后较晚期，可伴各种畸形，同时存在剧烈呕吐胆汁样物，X线检查可发现近端十二指肠梗阻征象，中段扭转很少有肠壁积气现象.
3）与间质性肺气肿、气胸、纵膈积气造成的胸腔向腹腔漏气鉴别，后者常见于呼吸机辅助通气患儿，如无法鉴别，应做穿刺或上消化道造影除外肠穿孔。
三、 治疗
1、内科治疗
1）禁食：轻症或疑似病例往往需绝对禁食72小时，病情较重的患儿严格禁食7—14天，严重者可延长至第3周。恢复喂养应从水开始，再用稀释奶、逐渐过渡到正常。
2）胃肠减压
6、可用胃管定期抽吸减压。
3）抗生素：目前推荐氨苄西林与第三代头孢合用，如果病程进展至中晚期推荐加用克林霉素或甲硝唑，已覆盖厌氧菌。
4）支持疗法
(1)维持水电解质平衡、纠正酸中毒。
(2)输注血浆、全血或白蛋白，保证肠道外静脉营养的实施。
(3)静滴肠上皮生长因子(EGF)，促进肠上皮再生及肠粘膜修复，目前尚处于研究论证阶段。
(4)防治休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、溶血等。
(5)时有疼痛及严重应激状态的患儿，国外应用鸦片类止痛剂，而不用担心其呼吸抑制作用。
2、外科治疗
1）对出现腹水或腹膜炎的患儿行腹腔穿刺放液。
2）对极低体重或有肠穿孔的患儿采用腹腔
7、引流结合内科治疗可作为一种有效的临时措施。
3）若引流液污浊、或腹腔内出现脓肿等需开腹手术。
四、预防
1、针对病因预防：如防止早产、感染、红细胞增多症及缺氧缺血等。
2、合理喂养：提倡母乳喂养是首选，加奶量不宜过快，对于有合并NEC危险因素的VLBW儿在最初10天保持奶量在20ml/kg.d以下，可刺激胃肠激素的早期分泌，营养肠黏膜，促进胃肠动力成熟，有利于预防NEC。
五、预后
一般轻度及中度NEC的长期预后良好。经内科保守治疗即治愈存活率达80%，经手术治疗存活率在50%左右，其中25%有胃肠道的长期后遗症，如胃酸分泌过多、短肠综合征、肠道狭窄等。早产儿NEC存活者可伴有脑室出血、休克及败血症等。也可出现神经发育障碍，需定期随访智力筛查。
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