糖尿病高渗性昏迷的急救.doc

糖尿病高渗性昏迷
一、定义
    糖尿病高渗性昏迷又称高渗性非酮症性糖尿病昏迷，或称为高血糖脱水综合征，是糖尿病的急性严重并发症之一，其发病率约为糖尿病酮症酸中毒的1／10～1/6。临床以严重脱水、极度高血糖、血浆渗透压升高、无明显的酮症、伴有神经损害为主要特点。多见于老年糖尿病患者和以往无糖尿病史或仅有轻度糖尿病而不需胰岛素治疗者，但亦可发生在有糖尿病国症酸中毒史和胰岛素依赖型糖尿病患者之中。糖尿病高渗性昏迷的发病率比糖尿病酮症酸中毒要低，但病死率高达40％～6O％，如不积极救治，患者多在24～48小时内死亡。早期诊断，正确救治，可降低病死率。
二、原因及诱因
    各种诱因引发的糖尿病患者，其体内胰岛素相对或绝对不足，血糖利用明显减少，以致形成严重高血糖。血糖一般在27.8～33.3毫摩尔／升（500～600毫克／分升），有时高达55.5～138.8毫摩尔／升（1000～2500毫克／分升）。在极度高血糖的基础上，血浆渗透压明显升高，造成渗透性利尿，致严重脱水，使水、钠、钾哪等从肾脏大量丢失，尤其是原有脑血管疾病和肾功能欠佳的老年患者，口渴中枢功能有障碍，主动饮水以维持水平衡的能力降低，肾脏调节水、电解质的功能亦有障碍，使血糖的排出更为受阻，加重了细胞外液的高渗状态。
三、高渗性昏迷的特征
    （1）症状；严重高血糖，严重脱水，伴有神经系统症状，有高血浆渗透压，无明显酮症。
    （2）类型：多发生于非胰岛素依赖型老年糖尿病患者，易被误诊。
    （3）病史：仅轻度糖尿病或以往无糖尿病史，并以高渗性昏迷为首发症状。
    （4）病况：发病率比酮症酸中毒要低，但病死率高。
    （5）预后：治疗不当，多在24～48小时内死亡，预后差。

四、高渗性昏迷与并发症
    （1）心血管并发症：补液过度可致心力衰竭；补液不足使休克不易纠正，血钾过低则心脏停搏。
    （2）乳酸性酸中毒：由于严重脱水、血容量不足，导致组织缺氧，促使乳酸产生过多、利用减少，而致发生乳酸性酸中毒。
    （3）动、静脉栓塞：由于脱水、低血压、血液浓缩、血粘度增加，易形成血栓。
    （4）脑水肿：脑脊液内糖水平下降速度比血液慢。血糖如下降过快，使血液和脑脊液之间的渗透压梯度增大，此时脑细胞处于相对高渗状态，易导致水分迅速向脑脊液和脑组织回流而引起脑水肿。
    （5）其它并发症：胃扩张，弥漫性血管内凝血，肾功能衰竭。
　五、糖尿病高渗性昏迷补液治疗
　　最重要的是补充液体和胰岛素治疗，治疗大致与酮症酸中毒相近。
（一）补液 由于严重失水、高渗状态为本症的特点，故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键。
　　1.补液性质。目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌握：
　　(1)对血压较低、血钠小于150mmol/L者，首先用等渗液以恢复血容量和血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。
　　(2)血压正常，血钠大于150mmol/L时，可一开始就用低渗溶液。

　　(3)若有休克或收缩压持续低于10.6kPa(80mmHg)时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。
　　2.补液剂量。一般按病人的失水量相当其体重的10%～12%估计。精确估计病人的失液量比较困难，实际上也不必要。
　　3.补液速度。按先快后慢的原则，一般头2小时输1000～2000mL，头4 小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。经输液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，液体可改为5% 葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水。
　（二）胰岛素 采用小剂量胰岛素治疗，按每小时每公斤体重0．1U持续静脉滴注。
（三）纠正电解质紊乱 注意血钾、镁、钙，钾的补充见“酮症酸中毒”一章，有人主张对高渗性非酮症酸中毒患者常规补充硫酸镁及葡萄糖酸钙。
（四）纠正酸中毒 只有在 CO2 CP＜11mmol／L时，才可输入1．4％ NaHCO3，46小时后复查，如 CO2CP已恢复到 11－14mmol／L以上时，则停止补碱。
（五）其他处理 包括去除诱因、吸氧、监测生命体征、血糖、钠、 BUN及导尿、昏迷病人放置胃管等。
（六）处理并发症 大量补液时需注意脑水肿、肺水肿、心衰的发生。
　　六、预后。糖尿病高渗性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取决于早期诊断与合并症的治疗，约28%的病人在住院后48小时内主要死于高渗。因此高渗状态持续时间越长死亡率越高，而各种合并症特别是感染，是晚期死亡的主要原因。因此对各种合并症从一开始就必须十分重视，特别是感染一开始就应给予大剂量有效的抗菌素治疗。

　　七、预防措施。由于糖尿病高渗性昏迷即使诊断及时，治疗积极，死亡率仍很高，因此积极预防极为重要。具体措施有以下几项：(1)早期发现与严格控制糖尿病。(2)防治各种感染、应激、高热、胃肠失水、灼伤等多种情况，以免发生高渗状态。(3)注意避免使用使血糖升高的药物如利尿剂、糖皮质激素、心得安等，注意各种脱水疗法、高营养流汁、腹膜及血液透析时引起失水。(4)对中年以上病人，无论是否有糖尿病史若有以下情况时，就应警惕本症的发生，立即作实验室检查(查血糖、钾、钠、氯、尿素氮、尿糖和酮体、二氧化碳结合力)：
　　1)有进行性意识障碍和明显脱水表现者；
　　2)有中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者；
　　3)在感染、心肌梗塞、手术等应激情况下出现多尿者；
　　4)在大量摄取糖或应用某些引起血糖升高的药物后，出现多尿和意识改变者；
　　5)有水入量不足或失水病史者。