广东省统表监理用表.doc

总监理工程师任命通知书
GD220201
单位（子单位）工程名称

致 （建设单位）：
根据 建设工程监
理合同的要求，我单位委派 出任该工程项目的总监理工程师，
授权其履行《建设工程监理规范》（GB 50319-2000）中规定的总监理工程师职责，代表公司行使《建设工程
委托监理合同》规定范围内约定的监理人的权利和义务，开展监理工作。若你方对该总监理工程师的人选有
异议，请在接到此任命书后3天内与我单位联系。
附件：总监理工程师执业资格证书复印件。
监理单位（法人章）
法 人 代 表：
日 期： 年 月 日

抄送（仅此表）：（承包单位项目经理部）
项目监理机构印章使用授权书
GD220202
单位（子单位）工程名称

致 （建设单位）：
致 （承包单位项目经理部）：
—、现授权总监理程师 同志在 工
程中使用“ ”印章(如下图)。
二、授权期限：从贵单位收到本授权书之日起至监理合同及监理业务完成终止之日止。
三、印章使用范围：所有应由监理审核签认的工程资料和来往文件。
l、监理合同履行期间，授权人更换项目总监理工程师的，被授权人在本授权书上的授权行为在贵单位收
到授权人更换项目总监理工程师通知之日起自行终止，由新任项目总监理工程师自动履行本授权书的
权利和义务，本公司不再另行通知。
2、在递交贵单位的需加需盖本授权书印章的文件，还应有(总)监理工程师签字方可生效；仅加盖印
章无(总)监理工程师签字的无效。
3、总监理工程师代表、专业监理工程师在监理合同履行过程中使用该印章，必须有总监理工程师的授
权，且不得超越授书规定的使用范围，超越授权书的规定范围使用无效。
4、除《开工报告》、 《设计图纸会市记录》、 《专项工程验收记录》系列表、 《分部(子分部)质量
验收记录》系列表、 《工程验收及备案资料》系列表、由企业法人出具的文件资料及现行法律法规
规定要盖法人章的均盖“企业法人章外，其它均加盖“项目章”也为有效文函。
项目印章样板

监理单位（法人章）
法 人 代 表：
日 期： 年 月 日
抄 送：
项目监理机构设置通知书
GD220203
单位（子单位）工程名称

致 （建设单位）：
现将本项目监理机构监理人员名单及其专业分工通知你方，若你方对本通知书有异议，请于收到本通知书
后3天内告知本项目监理机构。
附件：监理机构成员资格证明。
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
抄送（仅此表）：（承包单位项目经理部）
姓 名
专业分工
职务
执业/岗位证书
签名

项目监理机构监理人员调整通知书
GD220204
单位（子单位）工程名称

致 （建设单位）：
因现场监理工作需要，现对本项目监理机构监理人员作如下调整，特此通知。
附件：调整人员资格证明。
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
抄送（仅此表）：（承包单位项目经理部）
调整前
姓名
专业分工
调整原因

调整后
姓名
专业分工
职务
执业/岗位证书号
签名

GD220205
（工程名称打印）
监理规划
编写：
（总监等编写人员签名）
审批：
（企业技术负责人签名）
（监理单位名称打印、盖法人章）
年 月 日
GD220206
（工程名称打印）
（专业工程名称打印）监理实施细则
编写：
（总监等编写人员签名）
审批：
（企业技术负责人签名）
（监理单位名称打印）
（项目监理机构名称和打印、盖项目章）
年 月 日
施工组织设计（方案）报审表
GD220207
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
我方已根据本公司规定完成了 的
编制，并经我公司技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：（施工组织设计/施工方案） 式 份
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
专业监理工程师/总监代表审查意见：
专业监理工程师/总监代表：
日 期： 年 月 日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
承包单位试验室考察表
GD220208
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
我单位试验室具有 级资质，可以承担
等项试验任务。现报试验室考察
表，请予以考察。
附件：l、试验室的资质证书及负责人任命或授权书。
2、试验人员名单及资格证书。
3、试验设备清单及其检定证书。
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
试验室（章）：
试验室负责人：
日 期： 年 月 日

实地考察日期

考察人员

考察意见：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
工程材料、配件、设备报审表
GD220209
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现
将质量证明文件及结果报上，拟用于下述部位： 。
请予以审核。
附件：1、数量清单（包括名称、来源和产地、用途、规格）。
2、出厂质量证明文件。
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
进场前审核意见：
项目监理机构（项目章）
专业监理工程师/总监代表：
日 期： 年 月 日
使用前审查意见：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日 期： 年 月 日
附：承包单位报送的必要复试报告。
施工测量放线报验单
GD220210
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
根据合同、有关图纸及规划局放线要求，我方已完成（部位）
（内容） 的
测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：1、放样的依据材料 页
2、测量成果表 页
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
查验结果：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日 期： 年 月 日

工程报验申请报表
GD220211
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
我单位已完成了 工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日 期： 年 月 日
混凝土工程浇灌审批表
GD220212
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，并请准予浇灌混凝土。
附件：1、混凝土的配合比。
2、建筑材料报审表。
项目经理部（项目章）
项目负责人 ：
日 期： 年 月 日
工程或部位名称
混凝土强度等级
备注

混凝土开始浇灌时间： 年 月 日 时
预计浇灌结束时间： 年 月 日 时
项目监理机构审查意见：
专业监理工程师（签字） ： 日期：
项目总监（总监代表）(签字)： 日期：
项目监理机构（项目章）
不合格工程项目通知
GD220213
单位（子单位）工程名称

致 （项目经理部）：
经 试验/检验表明，贵单位负责施工
工程不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为：
故要求对该工程（拆除、更换、修补、返工、检测），并请设计单位签认。
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
工程质量事故处理方案报审表
GD220214
单位（子单位）工程名称

致 （设计单位）：
（项目监理机构）：
年 月 日 时，在 （部位或工序）
发生 的工程质量事故，已于 年 月 日
提出《工程质量事故调查处理报告》，现报上处理方案，请予审查。
附件：1、工程质量事故调查处理报告（盖施工单位法人章）。
2、工程质量事故处理方案（盖施工单位法人章）。
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
设计单位意见：
设计单位（章）
负 责 人 ：
日 期 ： 年 月 日
总监理工程师批复意见：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期 ： 年 月 日
工程竣工报验单
GD220215
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合
格请予以检查和验收。
附件
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
审查意见：
经初步验收，该工程
1、 符合□/不符合□我国现行法律、法规要求；
2、 符合□/不符合□我国现行工程建设标准；
3、 符合□/不符合□设计文件要求；
4、 符合□/不符合□施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织验收。
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日

工程开工/复工报审表
GD220216
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。
附件：1、工程建设前期法定建设程序检查表GD 17001。
2、施工现场质量管理检查记录GD 2201001。
3、单位工程开工申请报告GD 2201002。
4、项目监理机构要求的其他文件。
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
施工进度（调整）计划报审表
GD220217
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
兹上报 年 月 日 至 年 月 日
工程施工总（年、季、月）进度计划，请予以审查和批准。。
附件：
1、 上期进度计划完成情况（分部/ 分项工程工程量）及分析。
2、 本期进度计划【进度计划（分部/分项工程工程量）、劳动计划、材料计划、资金计划、
施工机械设备计划等】。
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日 期： 年 月 日
工程暂停令
GD220218
单位（子单位）工程名称

致 （承包单位项目经理部）：
由于
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好
各项工作：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日

工程开工/复工令
GD220219
单位（子单位）工程名称

致 （项目经理部）：
项目监理机构对 进行了审查，认为 工程 （区段、
部位）可以开始施工，贵部在接到本开工令后，迅速组织施工。
本工程 （区段、部位）的开/复工日期定为
年 月 日。
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
建设单位（章）
负 责 人 ：
日 期： 年 月 日

开工说明：

工程计量申报表
GD220220
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
根据 的规定要求，申
报 （时间、部位）完成之工程量，本次申报计量之申
计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进度计划要求，请予以审查。此次计量审查
的结果，将作为我方结算及申请付款的依据。
附件1、工程量清单； 2、计算方法； 3、其他支付证明资料。
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日 期： 年 月 日

工程变更估算表
GD220221
单位（子单位）工程名称：
序
变更单号
变更内容
增减天数
单位
单价
变更前工程量
变更后工程量
工程量增减
金额增减
备注

本变更增减工期数：□延长 天 □缩短 天
工期计算说明

项目经理部（项目章）
造价工程师（章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日 期： 年 月 日

费用索赔申请表
GD220222
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要
求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔的金额计算：
附件：证明材料
承包单位（法人章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日

费用索赔审批表
GD220223
单位（子单位）工程名称

致 （承包单位项目经理部）：
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费
用索赔申请（ ），索赔金额（大写） ，我
方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额（大写）
□同意/□不同意索赔的理由：
索赔的金额计算：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日

工程款支付申请表
GD220224
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
我方已完成了 工作，按施
工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共（大写）
（小写： ）现报上
工程付款申请表请予以
审查并开具工程支付证书。
附件：1、工程计量报审表GD220220□□。
2、工程款支付汇总表表GD220225□□。
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日

工程款支付汇总表
GD220225
单位（子单位）工程名称：
合同总价A
前期累计完成工程
金额B
前期累计已付金额C
本期完成工程金额D
本期应扣金额
E
本期应付金额F=B+DC-E
本期累计支付比率
G=（C+D-E）/A

造价工程师： 项目负责人： 项目经理部（项目章） 日 期： 年 月 日

工程款支付证书
GD220226
单位（子单位）工程名称

致 （建设单位）：
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大
写） （小写： ）。请按合同规
定及时付款。其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
索赔的金额计算：
附件：
1、承包单位的工程款支付申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
分包单位资格报审表
GD220227
单位（子单位）工程名称

致 （项目监理机构）：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具备承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附件：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、总分包管理架构及资质情况（含专职管理、特种作业人员上岗证件）。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计：

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日 期： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：