全套监理表格建设厅云南省建设厅监制共页.doc

全套监理表格，云南省通用的，为云南省建设厅监制

B类：（监理单位向承包单位发送的表格）

监B—01监理工程师告知单
监B—02不合格工程项目告知单
监B—03工程停工指令
监B—04复工指令
监B—06竣工移交证书
监B—07备忘录
监B—08安全隐患整改告知单

C类表（各方通用表）

C1　监理工作联系单

A类：（施工承包单位向监理单位报送的表格）

监A—01施工组织设计（施工方案）报审表
监A—02施工进度计划报审表
监A—03分包单位资格报批表
监A—04工程开工报告
监A—05施工测量放线报验单
监A—06工程材料报验表

监A—07重要施工设备进场报验单
监A—08重要生产设备进场报验单
监A—09成品、半成品、构（配）件供应单位资质报审表
监A—10工程质量事故报告单
监A—11工程质量事故解决方案报审表
监A—12工程质量报验单（分项、分部或单位工程）
监A—13变更工期报审表
监A—14复工申请表
监A—24索赔报批表
监A—26监理工程师告知回复单
监A—27月份施工进度计划表

月 份 施 工 进 度 计 划 表 编号：
表号：监A—26
工程名称 协议号 施工单位
项目号
分项工程名称
单
位
工程量
单价
（元）
计划
产值
（元）
上　　月
本　　　　　　　　　月
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
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9
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28
29
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31

备注

专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　　制表：　　　　　　　　　　　　　校核：　　　　　　　　　　　　填报日期：
云南省建设厅监制

监理工程师告知回复单

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　编号： 表号：监B—01
致：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
　我方接到编号为　　　　　　　的监理工程师告知后，已按规定完毕了　　　　　　　　
工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

　　　　　　　　　　　　　　　承包单位（章）　　　　　　　

项目经理　　　　　　　　

日　　期　　　　　　　 　

复查意见：

专业监理工程师　　　　　

日　　期　　　　　　　

云南省建设厅监制
大理市建设监理有限责任公司监理工程师告知单
监理工程师告知单
编号:
表号:监B—01
工程名称

协议编号

施工承包单位：
告知内容：

专业监理工程师 日期 年　日　点　分
监理单位（章）

云南省建设厅监制

大理市建设监理有限责任公司不合格工程告知
不 不 合 格 工 程 通 知 编号：　　　
表号：监B—02
工程名称: 协议号: 施工单位
致施工承包单位:

现告知你，经实验/检查表白， 不符合协议技术规范规定，根据规范规定，这些规定为：

故规定该工程□拆除/□更换/□修补/□返工，费用由施工单位自理。

专业监理工程师 日期 年　日　点　分
监理单位（章）

云南省建设厅监制

大理市建设监理有限责任公司工程暂停指令

编号：　　　　
表号：监B—03
工程暂停指令

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（施工承包单位）：
　　　　　　　　　　　　　工程　　　　　　　部位，由于　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　因素，决定自　　　年　　月　　日　　时起暂停施工，并按　　　　　　　　　　规定进行整改，特此告知。

总监理工程师　　　　　日期　　　　
监理单位（章）
业主意见：

签收人　　　　　日期　　　　

施工承包单位签收（章）：
签收人　　　　　日期　　　　
云南省建设厅监制

大理市建设监理有限责任公司复工指令

编号：　　　　
表号：监B—04
复　工　指　令

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（施工承包单位）：
鉴于第　　　　　　号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消除，请你于　　　年　　　　　　日　　　时起对　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程恢复施工。
根据导致工程停工的因素和协议规定的责任。
1、□于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。
2、□协议工期不变，由指令变更的工期延长除外。

总监理工程师　　　　　日期　　　　
监理单位（章）

业主意见：

业主代表　　　　　日期　　　　
业主单位（章）
施工承包单位签收（章）：

签收人　　　　　日期　　　　
云南省建设厅监制

编号：　　　　
表号：监B—06
竣工移交证书

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（建设单位）：
报来　　　　号竣工报验单所报　　　　　　　　　　　　　工程，经检查，该工程已按协议规定完毕施工任务，质量合格，从　　　年　　　月　　　日开始进入保修阶段。
（注：如有工程缺陷或部份未完项目，可注明或提出修改意见。）

专业监理工程师　　　　 　日期　　　　
总监理工程师　　　　 　日期　　　　
监理单位（章）

施工单位或建设单位签收意见：

施工单位（签收人）　　　　　日期　　　　

建设单位（签收人）　　　　　日期　　　　

云南省建设厅监制

大理市建设监理有限责任公司监理工程师告知单

编号：　　　　
表号：监B—07
备　忘　录
工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　：

专业监理工程师　　　　 　日期　　　年　月　日　点　分
总监理工程师　　　　 　日期　　　年　月　日　点　分
监理单位（章）

附注：本表合用没有专用表格，又必须书面请示、报告、批示、告知有关部门和个人。
主送单位：

抄送单位：
云南省建设厅监制

大理市建设监理有限责任公司监理工程师告知单
安全隐患整改告知单

工程名称：　　　　　　　　　 编号： 表号：监B—08
致：
存在安全隐患情况：
整改意见：

监理单位（章）　　　　　
安全监理工程师　　　　　
日期　　年　月　日　点　分

主送单位：
抄送单位：
云南省建设厅监制
监理工作联系单

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　编号： 表号：C1

致：

事由

内容

单　位　　　　　　　　

负责人　　　　　　　　

日　期　　　　　　　　

云南省建设厅监制

A10
工程竣工报验单
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
致：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
　我方已按协议规定完毕了　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

　　　　　　　　　　　　　　　承包单位（章）　　　　　　　　

项目经理　　　　　　　　

日　　期　　　　　　　　
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文献规定；
4、符合/不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

　　　　　　　　　　专业监理工程师　　　　　　　　

总监理工程师　　　　　　　　　

　 日　　 期　　　　　　　　　
云南省建设厅监制

隐蔽工程验收记录
单位(子单位)工程名称
大理上实一期住宅建设工程１＃车库
分部(子分部)工程名称

分项工程名称
土方工程
施工单位
上海建工(集团)总公司
项目经理
汪志源
分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号
建筑地基基础工程质量验收规范
ＧＢ５０２０２－２００２
验收部位
基　础
1、隐蔽工程内容：
1) 基底土质与地勘报告相符，基底含２０％－２５％角砾的粉质粘土。
2) 地下排水采用明排水，基坑底干燥，无积水。
3) 基坑已挖至设计标高，基底清理到位，无松散浮土，铲土平整。
4) 基底标高、轮廓尺寸。

2、隐蔽工程图示：

3、验收结论：

施工单位

项目专业质量检查员：

工程项目技术负责人：
年 月 日
监理（建设）单位

专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术人员)： 年 月 日
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—01
施工组织设计（施工方案）报审表

工程名称
大理上实城市发展有限公司杂物电梯安装
协议编号
PC1083-2023

　　大理市建设监理有限责任公司　　（监理单位）：

报上　　　　杂物电梯安装　　　　　　工程施工组织设计（施工方案），请审查。

附：施工组织设计（施工方案）

施工承包单位（章）
项目负责人　张正奎　　日期　2023年6月25日　
监理单位审查意见：

专业监理工程师　　　　　　日期　　　　 总监理工程师　　　　　　日期　　　　

监理单位（章）
云南省建设厅监制

编号：　　　　
表号：监A—02
施工进度计划报审表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：

报上　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程施工进度计划请审查。

附：施工进度计划（涉及土建、暖卫、电气等专业的形象进度，工程量，工作量，机械，劳动计划）。

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　
监理单位审查意见：

专业监理工程师　　　　　　日期　　　　　总监理工程师　　　　　　日期　　　　

监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—03
分包单位资格报批表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
根据工程需要，经我单位审查　　　　　　　　　　　　　　　　　　（分包单位）具有承包工程的资格，并有能力承担下述工程的施工任务，能保证履行协议的条款，分包后，我单位仍负责总承包责任，请审批。
附：分包单位营业执照、资质等级等有关资格复印件。

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　
分包单位

法人代表

分包工程名称（或部位）
单位
工程量
其　他

监理单位审查意见：

专业监理工程师　　　　　 　 日期　　　　
总监理工程师　　　　　 　 日期　　　　
监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—04
工程开工报告

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
我单位承担　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程施工任务，已完毕开工前的各项准备（施工组织设计、施工进度计划、施工概预算、分包单位等以及现场的设施），已办妥各项手续（建筑许可证、施工许可），请审批。
附：有关资料（或复印件）

施工承包单位（章
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　
监理单位及业主审查意见：
根据工程进度规定和施工准备情况，经研究决定本工程定于　　　年　　月　　日正式开工。

业主代表　　　　　　日期　　　　　　总监理工程师　　　　　　日期　　　　

业主单位（章）　　　　　　　　　　　　　　监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—05
施工测量放线报验单

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
根据协议规定，我单位完毕　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工程或工程名称）的施工放线工作（清单如下）请查验。
施工放线清单

工程或部位名称
放线内容
备　注

施工承包单位（章）
测量人　　　　　　　日期　　　　　

监理单位查验意见：
查验合格
纠正差错后合格
纠正差错后再报

专业监理工程师　　　　　　日期　　　　
监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：　　　　
工程材料报验表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
下列建筑材料经自检，符合设计及技术规范规定，报请验证，并准予进场使用。
附：1、材料清单（材料名称，产地，规格，数量，用途）；
2、材料出厂合格证；
3、材料检查报告。

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　
监理单位审查意见：

上述材料，实验符合/不符合规程规定，经抽检复验结果表白，符合/不符合协议技术规范规定，可以/不可以进场使用。

专业监理工程师　　　　　　日期　　　　
监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—07
重要施工设备进场报验表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
下列施工设备按协议规定已进场，现报请查验，准予使用。
设备名称
规格型号
数量
生产厂家
进场日期
拟用何处

附件：出厂合格证
技术资料

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　日期　　　　

监理单位查验意见：

专业监理工程师　　　　　　日期　　　　
监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—08
重要生产设备进场报验表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
下列生产设备按协议规定已进场，现报请查验，准予使用。
设备名称
规格型号
数量
生产厂家
进场日期
拟用何处

附件：出厂合格证
技术资料

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　日期　　　　
监理单位查验意见：

监理工程师　　　　　　日期　　　　
监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—09
成品、半成品、构（配）件供应单位资质报审表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
根据工程需要，经我方审查，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（供应单位）可提供　　　　　　　　　　　　　　产品，现将有关该公司的资质证书资料送上，请审查批准。

附：公司营业执照，生产许可证等有关资料（复印件）。

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　

监理单位审查意见：

专业监理工程师　　　　　　日期　　　　
监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—10
工程质量事故报告表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
　　　年　　月　　日在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工程部位）发生　　　　　　　　　　　　　　工程质量事故，现报告如下：
1、因素：（初步调查结果或现场报告情况）

2、性质：
3、导致损失（估算）：
4、应急措施：
5、初步解决意见：
（详情待现场调查后另报）

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　

云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—11
工程质量事故解决方案报审表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
　　　年　　月　　日在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工程部位）发生　　　　　　　　　　　　　　工程质量事故，已于　　　年　　月　　日（编号）表报告你处，经组织对该事故进行具体调查和研究，现将详情及解决方案报告于后，请审查。

附：事故详情及解决方案

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　

监理单位审查意见：

专业监理工程师　　　　　　日期　　　　　　总监理工程师　　　　　　日期　　　　
监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　

表号：监A—12
工程质量报验单（分项、分部或单位工程）

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
　　　　　　　　　　　　　　　（分项、分部或单位）工程，按照施工协议和进度计划规定，已完毕施工任务，并按有关标准、规范规定自检评估为　　　　　　　合格，现报请查验。
附：自检资料（隐蔽工程、检查批记录、分项、分部工程质量评估及质量保证资料）。

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　

监理单位审验意见：

专业监理工程师　　　　　　日期　　　　　　总监理工程师　　　　　　日期　　　　
监理单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—13
变更工期申报表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程，由于　　　　　　　　　　　　　的因素（详见附件），不能按照协议　　　　　　　条规定施工，规定变更（延长，缩短）工期　　　　　日历天，竣工日期（涉及已指令变更工期在内）从本来的　　　年　　月　　日变更至　　　年　　月　　日，请予批准。
附：变更工期具体因素

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　

监理单位审验意见：

专业监理工程师　　　　　　 日期　　　　
总监理工程师　　　　　 　日期　　　　
监理单位（章）
业主审定意见：

业主代表　　　　　　日期　　　　
业主单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—14
复工申请表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程，由于　　　　　　　　　　　　　的因素，遵照第　　　　　（编号）工程停工整改，现该工程各项停工因素经整改已所有消除，具有复工条件，特报请审查批准复工。

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　　　日期　　　　　
监理单位审验意见：

专业监理工程师　　　　　 　 日期　　　　
总监理工程师　　　　　 　 日期　　　　
监理单位（章）
业主审定意见：

业主代表　　　　　　日期　　　　
业主单位（章）
云南省建设厅监制
编号：　　　　
表号：监A—15
编号：　　　　
表号：监A—24
索赔报批表

工程名称

协议编号

　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）：
根据协议条款　　　　　　　　　　　　　的规定，由于　　　　　　　　的因素，规定索赔金额（人民币）　　　　　　　元，请予核准。
附件：1、具体理由
2、索赔金额计算明细表

施工承包单位（章）
项目负责人　　　　　　日期　　　　

监理单位审查意见：
根据协议条款　　　　　　　　的规定，　　　　　　　　　　　　　　　　　工程，由于　　　　　　　　　　　　　　　　因素，拟批准/不批准索赔　　　　　　　元。
附：索赔审核意见第　　　　号

专业监理工程师　　　　 　日期　　　　
总监理工程师　　　　 　日期　　　　
监理单位（章）
业主审定意见：

业主代表　　　　　日期　　　　
业主单位（章）
云南省建设厅监制