SHT3903-2017监理规范表格(中文版).doc

附录A
（规范性附录）
监理单位用表

------SH/T 3903－A.1 总监理工程师任命书
------SH/T 3903－A.2 监理交底记录
------SH/T 3903－A.3 监理工作联系单
------SH/T 3903－A.4 监理告知单
------SH/T 3903－A.5 旁站记录
------SH/T 3903－A.6 平行检查记录
------SH/T 3903－A.7 工程施工暂停令
------SH/T 3903－A.8 工程施工复工令
------SH/T 3903－A.9 工程款/工程竣工结算款支付证书
------SH/T 3903－A.10 监理报告
------SH/T 3903－A.11 费用索赔审批表
------SH/T 3903－A.12 工程临时延期审批表
------SH/T 3903－A.13 工程最终延期审批表
------SH/T 3903－A.14 监理日记
------SH/T 3903－A.15 监理月报

SH/T 3903-A.1
总监理工程师任命书
工程名称：
编号：

致 （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位
项目总监理工程师，负责履行建设工程监理协议、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（公章）

法定代表人

日 期

SH/T 3903-A.2
监理交底记录
工程名称：
编号：
交底监理文献名称

交底日期
年 月 日
主 持 人

交 底 人

参与交底人员签字

交底重要内容：
记录人：

SH/T 3903-A.3
监理工作联系单
工程名称：
编号：

致

事由：
内容：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师：

日 期：

SH/T 3903-A.4
监理告知单
工程名称：
编号：

致 （承包单位）

事由：
内容：

项目监理机构 （章）

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.5
旁站记录
工程名称：
编号：
旁站的部位或工序

单元号

天 气

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的部位、工序施工情况：
监理旁站情况：
1.旁站过程：
2.发现的问题及解决情况：
3.其他要说明的事项。

旁站监理人员

日 期

SH/T 3903-A.6
平行检查记录
工程名称：
编号：
单位工程：
施工单位：
报验资料编号：
平行检查名称（内容）：
检查部位：
检查依据：
检查设备：
检查人（监理）：
检查日期：
检查记录：
（注：根据不同专业、不同项目设计相应的登记表式，应包含检查实测值、标准值）
检查结论：
解决意见：
检查人员签字：

SH/T 3903-A.7
工程施工暂停令
工程名称：
编号：

致 （承包单位）
由于

因素，现告知你方必须于 年 月 日时起，对本工程的
部位（工作）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构（章）

总监理工程师（签字并加盖执业印章）：

日 期：

SH/T 3903-A.8
工程施工复工令
工程名称：
编号：

致 （承包单位）
由我方发出的编号为 《工程施工暂停令》 ，规定暂停施工的部位（工作），经查已具有施工复工条件，经建设单位批准，现告知你方于 年 月 日起恢复施工。
附件：工程施工复工报审表

项目监理机构（章）

总监理工程师（签字并加盖执业印章）：

日 期：

SH/T 3903-A.9
工程款/工程竣工结算支付证书
工程名称：

编号：

致 （建设单位）
根据承包协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按协议规定及时付款。
其中：
1 承包单位申报款为：
2 经审核承包单位应得款为：
3 本期应扣款为：
4 本期应付款为：

附件：
1 承包单位的工程付款申请表及附件；
2 项目监理机构审查记录。

总监理工程师（签字并加盖执业印章）：

项目监理机构（章） 日 期：

建设单位审批意见：
建设单位代表：

建设单位（章） 日 期：

SH/T 3903-A.10
监理报告
工程名称：

编号：

致： （主管部门）
由 （承包单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患，我方已于 年 月 日发出编号为
的《监理告知单》/《工程施工暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。
附件：
□监理告知单；
□工程施工暂停令；
□其他。

总监理工程师：

项目监理机构（签字） 日 期：

SH/T 3903-A.11
费用索赔审批表
工程名称：
编号：

致 （承包单位）
根据承包协议条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□不批准此项索赔。
□批准此项索赔，金额为（大写） 。
理由：

索赔金额的计算：

总监理工程师（签字并加盖执业印章）：

项目监理机构（章） 日 期：
建设单位审批意见：

建设单位代表：

建设单位（章） 日 期：

SH/T 3903-A.12
工程临时延期审批表
工程名称：
编号：

致 （承包单位）
根据承包协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
□暂时批准工期延长 日历天。使交工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□不批准延长工期，请按约定交工日期组织施工。

说明：

总监理工程师（签字并加盖执业印章）：

项目监理机构（章） 日 期：
建设单位审批意见：

建设单位代表：

建设单位（章） 日 期：

SH/T 3903-A.13
工程最终延期审批表
工程名称：
编号：

致 （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
□ 最终批准工期延长 日历天。使交工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□ 不批准延长工期，请按约定交工日期组织施工。

说明：

总监理工程师（签字并加盖执业印章）：

项目监理机构（章） 日 期：
建设单位审批意见：

建设单位代表：

建设单位（章） 日 期：

SH/T 3903-A.14
监 理 日 志
工程名称：

编号：
年 月 日
天 气

气 温
最高 ℃
最低 ℃
施工环境情况（湿度、风力等）：
施工进展情况：
监理工作情况（涉及旁站、巡视、见证取样、平行检查等情况）：
存在的问题及解决情况：
其他事宜：
监理工程师/记录人

总监理工程师/审查人

SH/T 3903-A.15.1
封 面
工程名称：

编号：

监 理 月 报

第 期

( 年 月 日 至 年 月 日 )

项目监理机构

总监理工程师

编 制 人

日 期

SH/T 3903-A.15.2
月工程情况概要
工程名称：

编号：
相关情况登记
协议编号

本月日历天

天
工程变更

份
实际工作日

天
监理告知单

份
建设单位指令

份
监理报告

份
监理联系单

份
专题会议纪要

份
例会会议纪要

份
本月工程情况综述 ：

SH/T 3903-A.15.3
月工程质量控制情况评析
工程名称：

编号：
本月质量控制情况登记
本月共检项目项数

项
共检项目不合格项数

项
本月抽查实验次数

次
实验结果不合格次数

次
本月检查分项工程
项, 其中合格 项
本月焊接质量
拍片总数 ，合格片数 ，
一次合格率 ％

工程质量情况简析（文字或图表）

下月工程质量重点和目的

SH/T 3903-A.15.4
月工程进度控制情况评析
工程名称：

编号：
本月工程进度情况简析（文字、图表）

下月工程进度情况预计和目的

SH/T 3903-A.15.5
月HSE管理情况评析
工程名称：

编号：
本月HSE管理情况
至本月底安全生产连续 天
本月发生安全事故 起
其 他：

本月HSE管理情况简析（文字、图表）

下月HSE管理情况预计和目的

SH/T 3903-A.15.6
月工程费用控制情况评析
工程名称：

编号：
本月工程费用情况
本月实际完毕金额

万元
累计完毕金额占总预算金额 ％
本月扣除预付款

万元
累计扣除预付款占总预付款 ％
本月监理批准付款

万元
累计批准付款额

万元
本月发生批准索赔

万元
累计发生索赔额

万元

本月工程费用控制情况简析（文字或图表）

预计下月工程发生费用

附录B
（规范性附录）
承包单位用表

------SH/T 3903－B.1 施工组织设计/施工技术方案报审表
------SH/T 3903－B.2 工程施工开工报审表
------SH/T 3903－B.3 分包单位资格报审表
------SH/T 3903－B.4 施工测量成果报验申请表
------SH/T 3903－B.5 工程材料/构配件/设备报审表
-----SH/T 3903－B.6 监理告知回复单
------SH/T 3903－B.7 单机试车申请表
------SH/T 3903－B.8 隐蔽工程/检查批/分项工程报验申请表
------SH/T 3903－B.9 分部工程报验申请表
------SH/T 3903－B.10 工程施工复工报审表
------SH/T 3903－B.11 单位工程预验收报审表
------SH/T 3903－B.12 工程款/工程竣工结算款支付申请表
------SH/T 3903－B.13 施工进度计划报审表
------SH/T 3903－B.14 费用索赔申请表
------SH/T 3903－B.15 索赔意向告知书
------SH/T 3903－B.16 工程临时/最终延期申请表
------SH/T 3903－B.17 报审/报验申请表

SH/T 3903-B.1
施工组织设计/施工技术方案报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）
我方已根据施工承包协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计/施工技术方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
□施工组织设计/□施工方案。

项目经理：

承包单位（章） 日 期：

专业监理工程师审查意见 ：

专业监理工程师：

日 期：
总监理工程师审核意见：

总监理工程师（签字并加盖执业印章）：

项目监理机构（章） 日 期：
建设单位审批意见（仅对SH/T3550中的施工组织设计、重大及专项施工技术方案）：

建设单位（章）

建设单位代表：

日 期：

SH/T 3903-B.2
工程施工开工报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我单位承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了工程施工开工条件，特此申请施工，请核查并签发工程施工开工指令。

附：
1 工程施工开工报告
2 证明文献

承包单位（章）
项目经理：

日 期：

审核意见：

总监理工程师（签字并加盖执业印章）：

项目监理机构（章） 日 期：

审批意见：

建设单位（章）
建设单位代表：

日 期：

SH/T 3903-B.3
分包单位资格报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）
经考察，我方选择 （分包单位）具有承担
工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包协议的所有责任。请予以审查。
附：
1 分包单位资质材料
2 分包单位业绩材料
3 其他

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日 期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）

总监理工程师：

日 期：

SH/T 3903-B.4
施工测量成果报验申请表
工程名称：
编号：

致 （监理单位）
我方已完毕了 施工控制测量，经自检合格,请予以检查和验收
附件：
1 施工控制测量依据资料；
2 施工控制测量成果表。

承包单位（章）

项目技术负责人 ：

日 期：

审核意见：

项目监理机构 （章）

专业监理工程师：

日 期：

SH/T 3903-B.5
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：
1 数量清单
2 质量证明文献
3 自检结果

承包单位（章）
专业工程师：

日 期：

审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文献和规范的规定，□准许/□不准许进场，□批准/□不批准使用于拟定部位。

项目监理机构（章）

专业监理工程师：

日 期：

SH/T 3903-B.6
监理告知回复单
工程名称：

编号：

致 （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。
附：
需说明的情况

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

审核意见：

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师：

日 期：

SH/T 3903-B.7
单机试车申请表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我方已按协议规定完毕了 试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。
附：

承包单位（章）
项目经理/专业工程师：

日 期：
审核意见：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师：

日 期：

SH/T 3903-B.8
隐蔽工程/检查批/分项工程报验申请表
工程名称：
编号：

致 （监理单位）
我单位已完毕了 □隐蔽工程□检查批□分项工程工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：
□隐蔽工程质量检查资料
□检查批质量检查资料
□分项工程质量检查资料

承包单位（章）

专业工程师：

日 期：

审查意见 ：

项目监理机构（章）

专业监理工程师 ：

日 期：

SH/T 3903-B.9
分部工程报验申请表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）
我单位已完毕了 工作，经自检合格，现将有关资料报上请予以检查和验收。
附：
分部工程质量检查资料

承包单位（章）
项目技术负责人：

日 期：

审查意见：

监理工程师：

日 期：

审批意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师：

日 期：

SH/T 3903-B.10
工程施工复工报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

关于编号为 《工程施工暂停令》所停工的内容，我单位已完毕了以下各项工作，具有了复工条件，特此申请于 年 月 日复工，请核查并签发施工复工指令。

附：
证明文献

承包单位（章）
项目经理：

日 期：

审查意见：

总监理工程师：

项目监理机构（章） 日 期： 、

审批意见：

建设单位（章）
建设单位代表：

日 期：

SH/T 3903-B.11
单位工程预验收报审表t
工程名称：

编号：

致 （监理单位）
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附：
1 工程质量验收报告；
2 工程功能检查资料

承包单位（章）
项目经理：

日 期：
预验收意见：
经预验收，该工程：
□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）

总监理工程师（签字并加盖执业印章）：

日 期：

SH/T 3903-B.12
工程款/工程竣工结算款支付申请表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）
我方已完毕了
工作，按施工承包协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
（小写 ），现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1 工程量清单；
2 计算方法。

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

SH/T 3903-B.13
施工进度计划报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）
我方已根据承包协议的有关规定编制完毕了 年 月 日至 年 月 日的：
1 □工程施工总进度计划
2 □工程施工月进度计划
3 □工程施工周进度计划
4 □ 计划。
并经我单位项目部审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。
附：
图表、说明书共 页。

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

审查意见：
□批准此进度计划。
□不批准此进度计划，请按以下规定修改再报：

专业监理工程师：

日 期：

审核意见：

项目监理机构（章）

总监理工程师：

日 期：

建设单位审批意见：

建设单位代表：

建设单位（章） 日 期：