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1、附件A 特种设备使用登记表 登记类别： 设备基本情况 设备种类 起重机械 设备类别 设备品种 设备名称 设备代码 设备型号 设备级别 固定资产值 万元 设备结构型式 主体结构型式 防爆型式 吊具型式 操纵方式 设备重要 性能 参数 额定起重量 （起重力矩） t (kN·m) 跨度 m 起升高度 m 起升速度 m/s 工作级别 整机总功率 kW 设备使用情况 使用单位名称
2、 单位地址 组织机构代码 邮政编码 经济类型 所属行业 法定代表人 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 产权单位名称 产权单位地址 产权单位负责人 联系电话 设备用途 单位内编号 单位内使用地点 设备地理坐标 经度 投入运营日期 纬度 设备布置数量 海拔高度 设备制造 与 监检 情况 制造单位名称 组织机构代码 制造许可证编号 产品编号 制造日期 质量证明书编号 制造监检机构 核准证编号 监检证书编号
3、 型式实验机构 核准证编号 型式实验证书编号 设备施工情况 施工单位 组织机构代码 施工类别 施工许可证编号 施工告知日期 施工竣工日期 共2页 第1页 设备维护保养 情况 维护保养单位 组织机构代码 维护保养形式 设备重要安全保护装置情况 品种（名称） 型号 规格 数量 制造单位 设备运营情况 工作环境 运营方式 运营操作形式 设备保险情况 保险机构
4、 组织机构代码 保险险种 保险价值 万元 保险费 万元 保险金额 万元 设备变更情况 变更项目 变更方式 变更因素 变更日期 设备检查情况 检查机构名称 机构组织代码 检查类别 检查日期 检查结论 检查报告编号 下次检查日期 说明： 使用单位填表人员： 日期： 使用单位安全管理人员： 日期： 使用单位（公章）
5、 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章） 年 月 日 使用登记证编号： 注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份； (2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。 共2页 第2页 附录a 起重机械使用登记表填写说明 a1 登记类别 本表只是在办理使用登记证时使用，填写本次办理使用登记的事由，如新设备初次启用、停用后启用、改造变更、过户（移装）等。 a2 设备基
6、本情况 a2.1 设备种类 按照《特种设备目录》，填写起重机械。 a2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》，填写相应的类别、品种（产品质量书中应当有）。 a2.3 设备名称 按照产品的实际名称填写，假如具体术语同品种一致，可以不填写，划“—”。 a2.4 设备代码 设备制造单位按照安全技术规范规定编制的产品设备代码，该代码具有唯一性，并且不随该设备的变化而改变。假如该产品还没有实行编制设备代码，则使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码的编制规定填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划编码（比制造单位代号多余一位）。 a2.5 设备型号 按照有关安全技术
7、规范及其相应标准的编制规定填写。 a2.6 设备级别 按照设备行政许可有关规定划分的级别，如A、B、C等。 a2.7 固定资产值 填写该登记单位的固定资产总值（万元）。 a3 设备型式 涉及主体结构型式、防爆型式、吊具型式、操纵方式等。 a3.1 主体结构型式 按照起重机械具有代表性的主体结构填写。如桥式起重机为单梁、双梁等；门式起重机为双主梁、单主梁等；塔式起重机为水平变幅、动臂变幅等。可以按照起重机械型式实验报告书中的表述填写。 a3.2 防爆型式 填写防爆起重机，从结构上采用的防爆型式。如隔爆型、增安型等。 a3.3 吊具型式 填写实际设立的吊
8、具型式，如吊钩、抓斗、电磁等。 a3.4 操纵方式 填写人员的操纵方式，如司机室操纵、地面操纵（悬挂按钮）、遥控等。 a4 设备重要参数 涉及额定起重量（起重力矩）、跨度、起升高度、起升速度、工作级别、整机总功率等。如设备通过改造或者其他因素更改，则按照更改后的数据填写。 a4.1 额定起重量（起重力矩） 填写设备的额定起重量（t）或者额定起重力矩（合用于臂架式，kN·m）。 a4.2 跨度、起升高度、起升速度 填写起重机械实际或者允许的跨度（m）、起升高度（m）、起升速度（m/s）。 a4.3 工作级别 填写起重机械按照工作繁重限度所拟定的工作级别，如A3、
9、A7等。 a4.4 整机总功率 填写起重机械设计运营所需要的总功率（kW）。 a5 设备使用情况 a5.1 使用单位名称 填写使用单位名称，假如属于公民个人，则填写姓名。 对于专门用于出租的起重机械，填写产权所有者（涉及单位地址、组织机构代码、单位经济类型、所属行业、法定代表人、安全管理部门、设备用途、单位内编号）。 a5.2 单位地址 填写使用单位的具体地址，涉及省、市(地)、区(县)、街(路、乡)、社区(村)、号等。 a5.3 组织机构代码 填写使用单位在组织机构代码编制机关取得的组织机构代码。本表的制造、安装、改造、维修、维护保养单位以及检查机构的机构代
10、码，均与此的含义一致。假如属于公民个人，则填写身份证编号。 a5.4 单位经济类型 按照国有、集体、私有、外商等填写。 a5.5 所属行业 填写使用单位所属行业，如农（林、牧、渔）业、采矿业、制造业（可分通用设备、专用设备、食品制造、石油加工、化学、医药制造、化学冶炼、金属制品业、交通运送设备制造业、其他制造业）电力、燃气、建筑业、交通运送业（可分铁路运送业、道路运送业、城市公共交通业、水上运送业、航空运送业、管道运送业、其他运送业）、其他行业等。 a5.6 法定代表人 填写使用单位的法人代表、负责人或者个人公司的业主姓名。 a5.7 安全管理部门 填写使用单位负责涉及
11、起重机械在内的特种设备安全管理的内部机构，如设备处（科）。个人业主没有安全管理部门的，可划“—”。 a5.8 安全管理人员、联系电话 填写使用单位负责涉及起重机械在内的专职或者兼职的安全管理人员姓名和联系电话，该安全管理人员应当按照规定取得资格证书。 a5.9 产权单位、地址、负责人、联系电话 填写拥有起重机械资产的单位名称、地址、负责人姓名、个人业主姓名、单位或者联系人电话，假如和使用单位为同一单位，则应当反复填写。 a5.10 设备用途 填写自用、租赁，并且在其前面加上生产、生活等。 a5.11 单位内编号 填写使用单位作为对设备管理自行编制的设备内部编号。 a5
12、12 单位内使用地点 填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。流动作业或者使用地址不明的，写为“流动”。 a5.13 设备地理坐标 填写设备在使用单位内固定地点的地理坐标位置，涉及经度、纬度、高度（海拔），以便建立特种设备的地理信息。使用单位假如没有条件填写，可先空格，由检查机构按照特种设备地理信息系统的建设工作进行完善。在使用登记时没有完善前，登记机关可以划“—”。用于出租、流动作业的起重机可不填写。 a5.14 设备投入运营日期 填写设备正式投入运营的开始日期（涉及年、月、日，下同）。 a5.15 设备布置数量 填写在同一厂房、同一作业场合，所布置的
13、相同品种设备数量。对于临时租赁的设备，可以不填写。 a6 设备制造与监检情况 a6.1 制造单位 填写产品制造的单位名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。 a6.2 制造许可证编号 填写制造单位取得的质监部门颁布的《特种设备制造许可证》编号。 a6.3 产品编号 填写产品质量证明书、铭牌上标注的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号。 a6.4 制造日期 填写产品质量证明、铭牌上标注的制造日期，有的产品表述为出厂日期。 a6.5 质量证明书编号 填写该产品出厂所附的产品质量证明书的编号，该质量证明书中的设备代码、产品编号等应当和铭牌一
14、致。 a6.6 型式实验机构 填写产品质量证明书及其型式实验证明书所表述的进行该类设备（按照覆盖原则）型式实验的机构名称。 a6.7 型式实验证书编号 填写型式实验机构出具的型式实验证明书（按照覆盖原则）的编号。 a6.8 制造监检机构 填写负责该设备制造监督检查（以下简称监检）的特种设备检查机构名称，没有实行制造监检的设备，注明“不实行监检”，将监检机构核准证编号、监检证书编号栏目划“—”。 a6.9 监检机构核准证编号 填写由国家质检总局核准的制造监检机构的核准证编号。核准证编号在监检机构出具的监检证书上注明。 a6.10 监检证书编号 填写负责制造监检机构
15、出具的特种设备制造监督检查证书的编号。 a7 设备施工情况 施工涉及安装、改造和重大维修。 a7.1 施工类别 填写设备使用登记时的设备施工类别，如安装、改造、重大维修。 a7.2 施工单位 填写从事相应施工类别的安装、改造、重大维修单位的名称。 a7.3 施工许可证编号 填写从事安装、改造、重大维修的单位取得的质监部门颁布的《特种设备安装改造维修许可证》编号。 a7.4 施工告知日期 填写施工前向施工所在地的质监部门履行告知义务的日期。 a7.5 施工竣工日期 填写施工竣工并且履行了工程交付手续的日期。 a8 设备维护保养情况 a8.1
16、 维护保养单位 填写负责维护保养的单位名称，假如由本使用单位自行负责，填写“本单位”。 a8.2 维护保养形式 填写“自行”或者“委托”。 a9 设备重要安全保护装置情况 填写起重机械的实际配置重要安全保护装置的品种（名称）、型号、规格、数量、制造单位。重点是《特种设备目录》涉及的起重机械重要安全保护装置，如起重量限制器、起重力矩限制器、起重高度限位器、防坠安全器、制动器等。 a10 设备运营情况 a10.1 工作环境 填写室外、室内、临时工棚，在需要防爆的场合使用，还需要填写“防爆”，如室内防爆。 a10.2 运营方式 填写长期使用、间歇使用、备用等。
17、 a10.3 运营操作形式 填写专人（指有固定的操作人员）、共用（指不固定操作人员）。 a11 设备保险情况 假如没有进行投保，可以所有划“—”。 a11.1 保险机构 填写投保的保险公司，即保险人的名称。 a11.2 保险险种 填写投保的保险险种。 a11.3 保险价值 填写具体的保险价值。保险价值是投保时与保险人订立保险协议约定的保险标的的实际价值。 a11.4 保险费 填写实际交纳的保险费。保险费指投保人为取得保险保障，按协议约定向保险人支付的费用。 a11.5 保险金额 填写可以获得补偿的最高金额。保险金额是保险人承担补偿或者给付保险金责任的
18、最高限额，也是投保人交付保险费的依据。 a12 变更情况 因使用单位变更、使用地址变更、设备重要参数等变更需要重新办理登记手续的，应当填写重新登记时的变更情况。新设备初次登记，可所有划“—”。 a12.1 变更项目 按照使用单位、使用地址、设备参数等填写。 a12.2 变更方式 按照过户、移装、改造、重大维修等填写。 a12.3 变更因素 按照转让、搬迁、提高能力、安全状况不合格等填写。 a12.4 变更日期 填写变更完毕日期。 a13 设备检查情况 涉及安装、改造、重大维修监督检查、初次检查和定期检查。 a13.1 检查机构 填写从事检查的检
19、查机构名称。 a13.2 检查类别 根据检查情况，填写使用登记时最后完毕的检查类别，如安装监督检查、改造监督检查、重大修理监督检查、初次检查、定期检查、基于风险检查、事故检查等。 a13.3 检查日期 填写进行检查的日期，一般是检查完毕的日期（年、月、日）。 a13.4 检查结论 按照有关检查规则的规定填写，一般为合格、不合格、复检合格、复检不合格等。对以安全状况级别划分检查结论的，用级别表达。 a13.5 检查报告编号 填写检查机构检查所出具的检查报告的编号，没有规定出具检查报告的检查，可以只填写监检证书的编号。 a13.6 下次检查日期 填写下次定期检查（全面
20、检查）的日期。 a14 使用单位说明和填表人员、单位盖章 使用单位需要说明的事项可以进行说明，使用单位的填表人员和安全管理人员需要签字，并且注明签字日期（年、月、日），填表后应当盖单位公章。 a15 登记情况 a15.1 说明 由登记机关填写对使用登记的审查情况，涉及批准或者不受理、登记等意见。假如不予以受理、登记，应当注明因素和解决情况。 a15.2 登记机关登记人员 由负责登记受理、登记的人员签字，并且注明日期。 a15.3 登记机关（专用章） 盖负责特种设备登记的质监部门的特种设备安全监察专用章或者其他能代表登记机关的公章。 a15.4 使用登记证
21、编号 填写已经批准登记，所颁发的使用登记证的编号，编制方法见本规则附件C。 注a-1：本登记所列内容只是使用单位在登记时需要填写的基本数据，不代表设备动态监管信息化需要的数据，如事故数据、现场监督检查等需要存入设备数据库的数据。其他有关设备数据按照信息化建设的规定建立。具体的填写内容按照信息化工作规定编制。 a-2：登记机关可根据使用单位填写的数据，输入信息化系统后，进行补充整理，重新打印该登记表，返回使用单位。 a-3：登记机关应当发明条件，采用信息化管理方式，使起重机械使用单位可以根据设备制造、施工单位填写的设备信息，检查机构填写的检查信息，补充使用信息后进行登记；登记机关填写有关登记信息后建立起重机械设备数据库。
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