中心性浆液性脉络膜视网膜病变的光学相干断层扫描与视力的相关性研究.doc

中心性浆液性脉络膜视网膜病变的光学相干断层扫描与视力的相关性研究
张文娟 王志涛 孙坚 刘恒明 孙旭芳
通讯作者 孙旭芳
The correlation of Visual Acuity with Optical Coherence Tomography in Central Serous Chorioretinopathy
Zhang Wenjuan, Wang Zhitao, SunJian, Liu Hengming, Sun Xufang
Department of Ophthalmology, Tongji hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
【摘要】
目的 探讨频域光学相干断层扫描（SD-OCT）在中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）中的应用并对CSC浆液性脱离区各项定量指标的测量结果与患者视力的关系进行分析。
设计 回顾性病例研究
对象 2023年11月至2023年3月因视力减退、视物变形在我院就诊并确诊为CSC的34例（37只眼）（男30，女4，平均年龄42.6岁，年龄跨度为19-58岁）。
方法 所有患者均应用Spectralis OCT(Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany)进行检查，观测视网膜浆液性脱离区形态学特性并根据不同形态进行视力分析，进一步用黄斑地形图分析软件测量黄斑部1mm,3mm,6mm9个分区视网膜厚度及体积，然后手工测量浆液性脱离区脱离的高度(DH)和脱离宽度（DW）,采用SPSS17.0软件直线相关法对OCT检查指标与患者的视力进行相关性分析。
重要指标 1mm,3mm,6mm9个分区视网膜厚度及体积；浆液性脱离区脱离的高度(DH)和脱离宽度（DW）；患者视力。
结果 1、SD-OCT图像示所有患眼中出现单纯神经上皮层脱离的有22只眼，单纯视网膜色素上皮层脱离的有0只眼，视网膜神经上皮层合并色素上皮层分离的有13只眼，未见脱离的有2只眼；2、34例（37只眼）记录分析显示：患者视力与1mm视网膜厚度和体积、浆液性脱离区高度、 浆液性脱离区宽度均显著相关（P＜0.05）；与3mm四个分区的视网膜厚度及鼻侧和颞侧的体积高度相关（P＜0.05）；与6mm鼻侧和上方视网膜厚度及体积有一定的相关性（P＜0.05）；与3mm的上方、下方体积及6mm颞侧和下方视网膜厚度及体积相关性不大，无记录学意义。3、将SD-OCT的三组不同形态之间的视力进行方差分析得出：未见脱离组与单纯神经上皮层脱离组及视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离组之间的视力比较均有显著差异，p =0.020及0.024，有记录学意义；单纯神经上皮层脱离组与视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离组之间的视力比较无显著差异，p =0.759，无记录学意义；
结论 SD-OCT对CSC患者可以进行无创伤性的检查并能鉴别CSC患者的视网膜组织形态改变，可进行定量的追踪观测及针对性的治疗，对判断患者的视力、预后及随访病情变化有一定的指导意义。
【关键词】中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）; SD-OCT; 视力
【Abstract】 Objective To investigate the clinical application of spectral domain-optical coherence tomography (SD-OCT) in the central serous chorioretinophthy (CSC) and to analyze the relation between the visual acuity and measurements of the serous detachment of CSC. Design Retrospective case study. Object Thirty-seven eyes of 34 patients (30 men, 4 women; mean age 42.6 years; range19-58) diagnosed with CSC in our hospital between Nov. 2023 and March 2023. Methods All patients were examined with Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany) .To observe retinal morphological features and to measure 1mm,3mm,6mm(9 partitions) macular retinal thickness and volume with macular topographic map analysis software, then to measure the serous detachment height (DH) and detachment width (DW) manually. Finally, we use SPSS17.0 software to analyze the correlation among the vision with values. Main outcome measures 1mm,3mm,6mm(9 partitions) macular retinal thickness and volume; the serous detachment height (DH) and detachment width (DW); Visual acuity. Results 1. Images from SD - OCT show us: the pure nerve layer detachment,22 eyes; the pure retinal pigment epithelium detachment(PED), 0 eye; nerve layer detachment merged with PED,13 eyes; without detachment,2 eyes; 2. Statistical analysis shows that the correlation among the vision with parameters we inspected are different；3、According to different forms in SD-OCT, we analyze these three groups with Statistical analysis: the vision between the group without detachment and the pure nerve layer detachment group ,the nerve layer detachment merged with PED group is more significant, p = 0.020 and 0.024, respectively. However the pure nerve layer detachment group and the nerve layer detachment merged with PED group is no significant difference, p = 0.759, no statistical significance. Conclusion SD-OCT can afford noninvasive inspection to patients with CSC, it can identify the change of the retinal tissue form and offer the quantitative tracking observation and has certain directive significance for the judgement of vision, the prognosis and follow-up condition changes.
【Key words】 Central serous chorioretinopathy； SD-optical coherence tomography; visual acuity.

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)简称“中浆”，是一种常见的、病因和发病机制尚未完全清楚的脉络膜视网膜病变。此病多见于20-45岁男性，具有自限性。患者常有眼前暗影、视物变形、视力下降等不适，眼底重要表现为黄斑区水肿或圆顶状浆液性盘状脱离，尽管视力下降不严重，但由于本病易复发, 多次反复后可导致视功能不可逆性损害。光学相干断层成像（OCT）是一种新型的非接触性、非损伤性的对视网膜进行光学断层扫描的影像学技术，其轴向分辨力可达5um，可以精确地显示视网膜的活体病理形态学结构【1】，可分辨较小的视网膜神经上皮层的浆液性脱离以及清楚地看到神经上皮层下浆液性积液的深度和广度，因此在CSC的诊断及随访中具有特别的优势。本文总结了34例(37只眼)于我院门诊就治的CSC患者并进行OCT检查及分析，其结果现报告如下。
资料和方法
1.一般资料：2023年11月至2023年3月因视力减退、视物变形在我院就治的CSC患者34 例（37只眼），其中男30例，女4例，双眼患病的有3例，年龄19-58岁，平均42.6岁，视力0.1-1.0，平均0.5。患者均于门诊具体检查裸眼视力及矫正视力、常规眼前节裂隙灯检查、散瞳眼底检查,并经眼底荧光血管造影检查确诊为CSC患者,给予OCT检查, 有其他随着眼病者不列入本研究中。
2.方法： 所有患者均经眼底荧光血管造影检查后, 采用Spectralis OCT(Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany)扫描仪进行检查。以患者黄斑中心凹为扫描中心，扫描参数：扫描深度4mm, 扫描长度6mm, 并根据病灶大小调整扫描长度, 分辨率5um, 扫描模式512×128的水平及垂直栅栏样线性扫描。选择清楚及典型图像储存在计算机内。应用黄斑地形图软件进行分析测量并记录视网膜黄斑部1mm,3mm,6mm9个分区视网膜厚度及体积（见表1）并观测OCT图像分析浆液性脱离性质，然后对浆液性脱离区的脱离高度及宽度进行手动测量。
3.数据解决： 运用SPSS.17.0 记录分析软件包进行数据分析,两变量间的相关性研究采用Person相关性分析,各组之间的视力比较采用方差分析，P<0．05差异有记录学意义。
结 果
1、SD-OCT图像示形态变化及分析描述
（1）单纯神经上皮层脱离： 22只眼，视力0.1-1.0，平均0.5；OCT表现为：神经上皮层拱形隆起，其光带可有反光减弱或者无明显变化，其下为液体积聚形成的无反射暗区，色素上皮光带因液腔遮挡反光减弱(图1)；
（2）视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离：13只眼，视力0.2-0.8，平均0.4； OCT图像见：色素上皮脱离可存在于神经上皮脱离范围之内，也可在其外。表现为：神经上皮层与一薄的、边界清楚的高反射的色素上皮光带同时呈弧形隆起，其间为液体充满的暗区（图2、3）。在色素上皮脱离眼，与RPE脱离相相应的反光带比其周边正常的色素上皮和脉络膜毛细血管层要薄。
（3）未见明显脱离：2只眼，视力为1.0和0.8，平均0.9；OCT表现为色素上皮层的反光强度有轻度改变，而中心凹神经上皮的形态、反光强度未见明显异常，未见神经上皮脱离或色素上皮脱离的存在。（图4）
（4）单纯视网膜色素上皮层脱离： 0只眼

图1 单纯神经上皮层脱离 图2 神经上皮层脱离伴色素上皮层脱离且色素上皮脱离（神经上皮脱离范围内）

图3 神经上皮层脱离伴色素上皮层脱离且色素上皮脱离 图4 未见明显脱离
（神经上皮脱离范围外）
2、CSC患者浆液性脱离区各参数值检测及记录结果分析
34例（37只眼）CSC患眼视力为0.1-1.0，平均0.52，浆液性脱离区最大宽度、脱离高度以及黄斑部不同直径的9个分区的视网膜厚度和体积与视力的相关系数等相关数值的记录值见表2。
患者最佳矫正视力与浆液性脱离区脱离高度、脱离宽度、1mm的黄斑中心凹的视网膜平均厚度及体积呈高度负相关，有显著的记录学意义；与3mm四个分区的视网膜厚度及鼻侧和颞侧的体积有高度相关性，有记录学意义；与6mm鼻侧和上方视网膜厚度及体积有一定的相关性，且有记录学意义；与3mm的上方、下方体积及6mm颞侧和下方视网膜厚度及体积的相关性不大，无记录学意义。
无神经上皮层脱离、单纯神经上皮层脱离和神经上皮层脱离合并色素上皮层脱离三组采用方差分析进行视力比较后得出：无神经上皮层脱离组与单纯神经上皮层脱离组及神经上皮层脱离合并色素上皮层脱离组之间的视力均有显著差异，p =0.020及0.024，有记录学意义。单纯神经上皮层脱离组与神经上皮层脱离合并色素上皮层脱离组之间的视力无明显差异，p=0.759。
表1 黄斑地形图

上表以黄斑中心凹为中心，直径6mm区域分为9个区：A1直径1000um中心区；A2-A5直径3000um上方、鼻侧、下方、颞侧环状区；A6-A9直径6000um上方、鼻侧、下方、颞侧环状区。

表2 患眼视网膜浆液性脱离区各参数值与视力的相关分析数值(T为厚度，V为体积)
范围 平均值 标准差 r值 P值
脱离高度 0-786 391.57 184.61 -0.438 0.007
脱离宽度 0-7277 3421.35 1596.39 -0.389 0.017
TA1 (1mm) 236-849 514.05 156.64 -0.406 0.013
TA2 (3mm上方) 293-709 454.27 109.18 -0.481 0.003
TA3 (3mm鼻侧) 316-765 480.19 119.48 -0.462 0.004
TA4 (3mm下方) 292-932 481.59 138.17 -0.332 0.043
TA5 (3mm颞侧) 308-783 475.51 129.41 -0.358 0.029
TA6 (6mm上方) 284-502 343.76 51.05 -0.466 0.004
TA7 (6mm鼻侧) 284-587 361.14 72.33 -0.428 0.008
TA8 (6mm下方) 271-845 352.14 106.86 -0.147 0.384
TA9 (6mm颞侧) 271-709 348.62 99.47 -0.145 0.393
VA1（1mm） 0.19-0.67 0.40 0.12 -0.405 0.013
VA2(3mm上方) 0.48-1.55 0.74 0.21 -0.088 0.603
VA3(3mm鼻侧) 0.5-1.2 0.75 0.19 -0.461 0.004
VA4(3mm下方) 0.49-1.55 0.79 0.25 -0.035 0.839
VA5(3mm颞侧) 0.48-1.23 0.74 0.20 -0.357 0.030
VA6(6mm上方) 1.5-2.66 1.82 0.27 -0.468 0.003
VA7 (6mm鼻侧) 1.51-3.11 1.92 0.38 -0.429 0.008
VA8 (6mm下方) 1.44-4.48 1.87 0.57 -0.147 0.386
VA9 (6mm颞侧) 1.44-3.76 1.85 0.53 -0.145 0.393
讨 论
CSC是由于某种因素（确切病因尚不完全清楚）导致的RPE水平的“泵功能”局限性和血-视网膜屏障功能的损害，脉络膜毛细血管的液体通过色素上皮细胞层渗漏，使视网膜神经上皮层或色素上皮层呈浆液性脱离。而最初的病理机制就是认为脉络膜循环破坏从而导致视网膜色素上皮层代谢失调进而允许脉络膜的各种渗出物进入网膜下间隙引起水肿，这些假设都是建立在FFA和ICGA的影像表现的基础上的【2-6】，但是并没有精确的形态学观测。随着OCT技术的发展，这种发病机制可以通过SD-OCT得到证实，第三代SD-OCT轴向分辨率高，可达成5um，可以精确地显示视网膜的活体病理形态学改变，从而发现微小的RPE缺损的存在所引起的脉络膜渗出液渗漏进视网膜下间隙,同时OCT能准确地分辨液体积聚层次，并对视网膜厚度及脱离的范围提供精确的测量，因此在CSC诊断及治疗观测中的作用显的尤为重要【7】。
我们通过对本组CSC患者行SD-OCT检查后，观测到图像显示为3种表现：单纯神经上皮层脱离，22/37;神经上皮层脱离伴色素上皮层脱离，13/37；无明显脱离，2/37；这与国内外学者报道有所不同【8-11】，他们将CSC在OCT中的表现分为三型：单纯神经上皮层脱离、神经上皮层脱离伴色素上皮层脱离、单纯色素上皮层脱离，本研究中未发现有单纯色素上皮层脱离的患眼，具体因素也许是由于单纯的色素上皮层脱离较少见而本次研究的样本量过小致使未发现此种类型。在本项研究中，我们发现未见明显浆液性脱离的有2只患眼，眼底仅表现为黄斑部色素紊乱，未见明显的浆液性脱离区，但是两者均有色素上皮层反光强度的改变，由于这两位患者的此外一只眼均有发生过CSC的病史，并经FFA检查提醒有色素上皮脱失并可见透见荧光，所以我们将此2只未有浆液性脱离的患眼确诊为CSC。
在本组研究中，我们手动测量了浆液性脱离区的最大高度、最大宽度以及应用黄斑地形图软件系统自动测定了视网膜黄斑部九个分区的视网膜厚度和体积，并对测量的各个参数与患者的视力进行了相关分析，结果提醒：患眼视力与浆液性脱离区高度、脱离宽度呈高度负相关，这与视网膜离开了原有的解剖位置有一定的关系，中心凹脱离越高、脱离范围越广泛，视网膜离开营养的来源即脉络膜就越远，因此视功能损害就会越明显；视力与1mm的黄斑中心凹的视网膜平均厚度及体积也明显相关，这与李海燕【12】等人的研究相同，但与张彬【10】、邓国华【13】等人研究结果有些不同，他们研究结果显示为CSC患者的视网膜中心厚度与视力无相关性，并认为也许是由于患眼脱离区域的视网膜通常不会发生水肿，视网膜厚度没有明显变化，从而不会影响患者的视力。而我们测得的是1mm的黄斑中心凹区的视网膜平均厚度，涉及了浆液脱离区的高度，因此结果是相关的；与3mm四个分区的视网膜厚度及6mm鼻侧和上方的视网膜厚度有一定的相关性，但与6mm颞侧和下方视网膜厚度无明显相关性；在视网膜体积的记录方面发现，视力与3mm的鼻侧和颞侧的体积及6mm鼻侧和上方的体积有潜在的相关性，而与3mm的上方和下方及6mm颞侧和下方的体积无相关性，我们分析这种记录结果出现的因素也许有以下两点：1、与中心视力的形成机制有关，由于3mm、6mm的黄斑区域容积的测量涉及了更多的范围，距黄斑中心凹也更远，所以视网膜厚度的变化对视力的影响也较小；2、因浆液性脱离区的范围及形状不一，致使同一直径内的四个分区对视力的影响结果不一致；从上述研究中我们发现，CSC患者的视网膜厚度和体积变化并不是一致的，所以我们在临床诊断过程中要同时参考两项参数值的变化以免发生漏诊。总之，在本组研究中，我们发现患者视力的好坏是受脱离区的高度、宽度，视网膜厚度、体积以及浆液性脱离区距黄斑中心凹的距离和部位等多种因素的影响的。
我们将SD-OCT表现的三组不同形态之间的视力进行方差分析后发现未见脱离组与单纯神经上皮层脱离组及视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离组之间的视力比较均有显著差异（P＜0.05）并有记录学意义；而单纯神经上皮层脱离组与视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离组之间的视力比较无明显差异，出现上述记录结果的因素我们分析为一方面也许由于无明显脱离组样本量过少，导致结果存在记录差异；另一方面是由于未见脱离组视网膜厚度的变化与正常视网膜厚度无明显差异，所以患眼视力良好，这与本项研究的CSC患者视网膜厚度越厚而视力就越差的结论是相一致的。我们还发现该组患者的OCT表现提醒患眼的色素上皮层反光强度有轻度变化，但是其他形态如光感受器细胞层，内外节连接等都相对完好，综合上述多种因素发现此组患者的视力变化不大，从而和其他两组比较存在差异；单纯神经上皮层脱离组与视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离组之间虽然在记录学上未发现明显差异，但是在OCT表现的形态学观测及视力分析中我们可以看到合并的色素上皮脱离范围越大、距黄斑中心凹区越近，脱离的数目越多，则患者的视力相对就越差，此外由于患者的视力还受到光感受器细胞层存在与否【14】、外界膜连续性以及内外节连接【15，16】等多方面因素的影响，而本项研究未将这些因素分析在内，因此致使两组之间无明显差异。
总之，通过本次研究我们发现SD-OCT可以直观的显示CSC患者的病变限度并可通过不同的图像表现来鉴别CSC患者的视网膜组织形态改变并可认为我们提供定量的检测信息(视网膜下浆液脱离病变的宽度、高度等)，便于进行定量的追踪观测，这对给患者进行合理的治疗以及判断患者的视力、预后及随访病情变化有一定的指导意义。

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