监理用表(A、B、C类常用表).doc

A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
致： （监理单位）
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请检查并签发开工/复工指令。
附：1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表由施工单位填写，审核后建设、施工、监理单位各留一份
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：威宁飞龙阳光工程
致：毕节市永筑工程监理有限责任公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 飞龙阳光城 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工，分包后，我方仍承担总包单位的全部责任，请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份
A4-1
工程报验申请表
工程名称：威宁县民族中学西校区
致：
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1. 程检验批质量验收记录
承包单位（章）
项目经理
日 期 年 月 日

审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份
A4-2
施工测量放线报验单
工程名称：威宁县民族中学西校区
致：贵州化兴监理公司（监理单位）
根据合同要求，我们已完成 工程的施工放样，工作清单如下，请予查验。
附件：测量及放样资料
承包单位（章）
项目经理
日 期

工程或部位名称
放样内容
备注
校区全部范围
红线定位放样
达到定位防样要求

监理工程师审核意见：
检验合格
纠正差错合格
纠正差错后再报
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份
A5-1
工程款支付申请表
工程名称：
致：贵州化兴建设监理公司六盘水分公司（监理单位）
我方已完成了 ，请予以审查并开具工程款支付证书。
承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份
（ ）月完成工程量统计报表
A5-2 共 页 第 页
序号
项 目
单位
申报工程量
简要说明

编制单位： 编制人： 日期：
（ ）月完成工作量统计报表
（单位：万元）
A5-3 共 页 第 页
序号
项 目
单位
申报工作量
简要说明

编制单位： 编制人： 日期：
监理工程师通知回复单
A6
工程名称：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份
工程临时/最终延期申请表
A7
工程名称：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、 工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位（章）
项目经理
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
费用索赔申请表
A8
工程名称
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位（章）
项目经理
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
工程材料/构配件/设备报审表
A9-1
工程名称：
致：
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
。
请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经检查上述材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
进场材料拟用部位、数量报验单
A9-2
材料名称
单位
规格
产地
数量
日期
生产批号
拟用部位
毛石
立方米

威宁
1000

挡土墙

拟用部位审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

工程竣工报验单
A10
工程名称：
致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
监理工程师通知单
B1-1
工程名称：
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
监理备忘录
B1-2
工程名称：
致
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
工程暂停令
B2
工程名称：
致： （承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
工程款支付证书
B3
工程名称：
致： （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）
（小写： ）。请按合同规定及时支付。
其中：
1、 承包单位申报款为：
2、 经审核承包单位应得款为：
3、 本期应扣款为：
4、 本期应付款为：
附件：
1、 承包单位的工程款申请表及附件；
2、 项目监理机构审查记录。
监理单位审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日 期
业主审核意见：
业主单位：
业主代表：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
工程临时延期审批表
B4
工程名称：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到
年 月 日，请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明
项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
工程最终延期审批表
B5
工程名称：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到
年 月 日，请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明
项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
费用索赔审批表
B6
工程名称：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号）。
索赔（大写） ，经我方审核评估：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，金额为（大写）
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构

总监理工程师
日 期

本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份
专 题 报 告
B7
工程名称：
事宜

致
就以上事宜向贵方提出专题报告：
附件：
总监理工程师 日期

签收意见：
签收单位
负责人 日期
抄送：
不合格工程项目通知
B8
工程名称

致 ：
现通知你，经试验/检验表明 工程不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为
故要求对该工程
□拆除，□更换，□修补，□返工，□检测，□请设计签认。
监理工程师（签字）： 监理单位： 日期：
第 号不合格工程通知于 年 月 日收到，我将根据通知的要求进行改正。
负责人（签字）： 承包单位： 日期：
本表一式二份，承包单位、监理单位各一份。
旁 站 记 录 表
B9
工程名称： 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备注：

施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年 月 日
监理企业：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日
会议记录
B10
工程名称： 编号：
分部工程

主持人

会议地点

会议日期

会议主要议题：

签到者
工作单位
职务
联系地址
电话

本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。
竣工移交证书
B11
工程名称

致 ：
兹证明承包单位 施工的 工程，已按合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。
附件：单位工程验收记录
总监理工程师签字： 监理单位（章）： 日期：
建设单位代表签字： 建设单位（章）： 日期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份。
工作联系单
C1
工程名称： 编号：
致：
事由： 工程材料用量大，材料市场价起伏大，合同规定材料调差。因此我项目部每月都做一次签证待竣工结算时区平均价进行结算。
内容：
合同规定调差的所有建筑材料。
单 位
负责人
日 期
工 程 变 更 单
C2
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
提出单位
代 表 人
日 期
一致意见：
建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：
日期 日期 日期
设计变更、洽商费用报审表
C3
工程名称

致 监理单位

依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。

项目
名称
原设计
变更后
工程款增（+）减（－）
工程量
单价
合价
工程量
单价
合价

负责人（签字）： 承包单位： 日期：
监理工程师审核意见：
监理工程师（签字）： 日期： 监理单位：
总监理工程师（签字）： 日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
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