1、
母婴保健技术服务人员资质认证申请表
XXX
申请人姓名
如产前诊断-临床\遗传征询，产前诊断-超声，产前诊断-试验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-试验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等
申请母婴保
健技术服务 申请不一样项目分别填写
资质认证项目
XXX保健院
执业机构名称
申请时间 X年X月X日
2、
四 川 省 卫 生 厅 制
填 表 说 明
1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查旳人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。
2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证旳母婴保健专题技术服务资质。如产前诊断-临床\遗传征询，产前诊断-超声，产前诊断-试验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-试验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。
3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从
3、事工作岗位,“本人工作简历”及“有关法律知识及专业理论\技能培训考核状况”填写与申报母婴保健技术服务认证有关内容。
表1技术人员简况
姓 名
××
性别
×
年龄
照 片
工作单位
××保健院
学 历
与申报内容有关学历
毕业医学院校
××
所学专业
技术专科
××（与职称证一致）
技术职称
与母婴保健有关
目前从事专业岗位
实际从事工作岗位
工作年限
有关工作年限
本人工作简历
与申报母婴保健技术服务认证有关内容。
有关法律知识及专业理论\技能培训考核状况
×年×月×日—×年×月×
4、日到××单位参与××培训,考核合格
（与申报母婴保健技术服务认证有关内容）
表2 审查意见
医疗
保健
机构
审查
意见
同意申报XXX项目
负责人：
（公章）
年 月 日
省级
卫生
行政
部门
审批
意见
负责人：
（公章）
年 月 日
备注
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