1、
药品零售公司经营许可和认证换证申请表
公司名称(盖章)：
联 系 人：
联系电话：
填报日期： 年 月 日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、 本表由持证公司填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。
2、 应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖公司公章；法人代表身份证，公司负责人、质管负责人
2、和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用协议（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用协议，直营店须提供公司任职文献），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖公司公章。
3、应附营业场合、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁协议等复印件，并加盖公司公章。
4、药品经营场合及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。
6、凡申请公司申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，公司应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸
3、标明目录及页码并装订成册。
药品零售公司换证审批表
承办
人员
核准
的内
容、
事项
公司名称
具体地址
连锁公司电话
零售公司电话
法定代表人
公司负责人
质量负责人
邮 编
经营方式
经济性质
经营范围
许可证编号
发证日期
有效期
自： 年 月 日至 年 月 日
以下内容由食药监分局填写
审查
情况
承办人： 年 月 日
4、
科室
意见
年 月 日
分管 领导
意见
年 月 日
局长
意见
年 月 日
打印
签字
打印人：
年 月 日
5、
药品零售公司换证基本情况表
公司名称
从属单位
《药品许可证》有效期
证号
GSP认证证书
有效期
证号
经营地址
经营范围
经营方式
零售连锁门店
单体零售公司
药品经营面积
仓储面积
常温库
阴凉库
冷库
法定代表人
学历
执业药师
或技术职称
公司负责人
学历
执业药师
或技术职称
质量负责人
学历
执业药师
或技术职称
公司基本情况
本药店成立于 年，现有员工 人，其中药学专业技术人员 名，药学大
6、专人员 名，药学中专人员 名，通过药监部门培训合格的持证上岗人员 名，体检合格人员 名；现经营品种约 种；质量管理制度 项；岗位职责 项，公司制度执行情况（很好 较好 一般），（有、无）经营假劣药品情节和后果严重，（有、无）受处罚未结案，从业人员（所有、未）持证上岗、（所有、未）参与年度继续教育培训、（所有、未）按规定每年健康体检。
申办人签字： 年 月 日
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销假劣药品问题的说明
从业人员基本情况表
岗位
姓名
性别
身份证号
学历
职称
执业资格
7、
设施设备情况表
药品经营场合设施设备
仓库设施设备
质量管理制度目录
药品零售公司换
8、证现场检查表
公司名称
申请日期
地 址
电 话
经营范围
药品经营面积
仓库面积
现
场
检
查
验
收
记
录
及
结
论
验收组签字： 年 月 日
企
业
意
见
负责人签字： 年 月 日
备注
存在问题登记表
序号
存在问题
备注
9、
公司负责人签字： 验收组负责人签字： 年 月 日
申报资料真实性
自 我 保 证 申 明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及所有申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年 月 日
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