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1、危 险 作 业 申 请 表 编号： 危险作业 种类 高空 作业 临时用电作业 动火 作业 受限空间作业 其他 □ □ ■ □ □ □ 申请部门 工程部 申请人 作业地点 大堂平开门维修 作 业 时 间 2023.12.29 10：00-14:00 现场作业人员 现 场 监护人 申请因素： 大堂平开门维修 作业内容及贯彻的防范措施： 焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护 现场负责人确认签字：
2、 2023 年 12 月 29 日 联系电话： 危险作业前，安全管理人员现场检查确认： 签字： 年 月 日 安全员意见： 签字： 年 月 日 备注 临时用电作业许可证 编 号 申请作业公司 工程名称 施工公司 施工地点 用电设备及功率 电源接入点 工作电压 临时用电人 电工证号 临时用电时间 从
3、 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 序号 主 要 安 全 措 施 确认人署名 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 2 在防爆场合使用的临时电源、电气元件和线路达成相应的防爆等级规定 3 临时用电的单相和混用线路采用五线制 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米 5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 6 暗管埋设及地
4、下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米 7 现场临时用电配电盘、箱有防雨措施 8 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 9 用电设备、线路容量、负荷符合规定 10 其他补充安全措施 临时用电公司意见 部门安全员意见 供电执行公司意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 竣工验收 年
5、 月 日 时 分 署名： 高处作业许可证（ 级） 编 号 施工公司 所属公司 工程部 施工地点 大楼外墙 作业内容 大楼外墙瓷砖修补 填写人 作业人 作业高度 50米 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主 要 安 全 措 施 确认人署名 1 作业人员身体条件符合规定 √ 2 作业人员着装符合工作规定 √ 3 作业人员佩戴安全带 √ 4 作业人员携带有工具袋 √ 5 作业人员佩戴：A过
6、滤式呼吸器B．空气式呼吸器 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 √ 7 垂直分层作业中间有隔离设施 8 梯子或绳梯符合安全规程规定 √ 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 √ 补充 措施 佩戴安全带保护，地面隔离 危害 辨认 高空坠物 施工作业负责人意见 属地部门现场负责人意见 属地部门领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 竣
7、工验收： 年 月 日 时 分 署名： 注： 1. 与本次作业有关的具体措施在序号上划“√”。 2. 所属公司是指公司下属部门。 3. 填写人为施工公司安全员。 4. 所有人员应亲自确认签字。 5. 重要安全措施由施工作业负责人确认签字。 6. 属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。 7. 危害辨认由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字； 竣工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。 动火作业许可证 记录编号 申请公司 工程部 申请人 用火部位及内容 大堂平开门维
8、修 用火人 特殊工种类别及编号 监火人 监火人员工种 电工 采样检测时间 采样点 分析结果 分析人 用火时间 2023年11月02日14时00分 至2023年11月02日17时00分 序号 用火重要安全措施 确认人 签字 1 用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达成用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块 3 用火点周边（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采用覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 高处作业应采用防火花飞溅措施 5 清除用火点周边易燃物
9、 6 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 7 乙炔气瓶（严禁卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米 8 现场配备消防带（0）根，灭火器（2）台。 9 其他安全措施 危害辨认：易燃 施工公司 安全负责人意见 申请用火属地 部门意见 安保部意见 副总经理意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 竣工验收 署名 年 月 日 时 分 注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“√”。 2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。 3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。 4.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人员确认、签字；危害辨认由动火许可证申请人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。 5.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。 6.竣工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。
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