结肠支架置入术后择期手术与急诊手术治疗梗阻性结肠癌疗效及预后的Meta分析.pdf

doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.10.011第一 作 者 简 介:郭 明 诗,硕 士,研 究 方 向:消 化 道 肿 瘤。E-mail:gms199508 通讯作者:武希润,博士,主任医师,研究方向:消化道肿瘤。E-mail:xirunwu66 结肠支架置入术后择期手术与急诊手术治疗梗阻性结肠癌疗效及预后的 Meta 分析郭明诗1,武希润2,张睿1,李聪鑫1,张浩杰1,郭甜甜11.山西医科大学,山西 太原 030001;2.山西医科大学第二医院消化内科【摘要】目的系统评价结肠支架置入术后择期手术与急诊手术治疗结肠癌合并梗阻的疗效及预后。方法检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Cochrane 图书馆、EmBase 数据库中关于结肠支架置入术后择期手术与急诊手术治疗梗阻性结肠癌的随机对照试验,对纳入文献进行质量评价,提取相关结局指标使用 Revman 5.3 软件进行数据分析。最后通过绘制漏斗图判断有无发表偏倚。结果共纳入 12 篇随机对照试验研究进行 Meta 分析,对比结肠支架置术入后择期手术与急诊手术在一期手术吻合率(P=0.004)、永久造口率(P=0.0002)、并发症发生率(P=0.0007)差异有统计学意义,在围术期死亡率、复发率、3 年总体生存率及 3 年无病生存期差异无统计学意义(P0.05)。结论结肠支架作为手术过渡可以提高一期手术吻合率、降低永久造口率及并发症发生率,在长期预后方面与急诊手术无显著差异。【关键词】结肠癌;结肠恶性梗阻;支架;Meta 分析中图分类号:R735.3文献标识码:A文章编号:1006-5709(2023)10-1135-08收稿日期:2022-11-10Meta-analysis of the efficacy and prognosis of elective surgery and emergency sur-gery after colonic stenting for obstructive colon cancerGUO Mingshi1,WU Xirun2,ZHANG Rui1,LI Congxin1,ZHANG Haojie1,GUO Tiantian11.Shanxi Medical University,Taiyuan 030001;2.Depatment of Gastroenterology,the Second Hospital of Shanxi Medical University,China【Abstract】ObjectiveTo systematically evaluate the efficacy and prognosis of elective surgery and emergency sur-gery after colonic stenting in the treatment of colon cancer complicated with obstruction.MethodsRandomized con-trolled trials on elective surgery and emergency surgery after colonic stenting for obstructive colon cancer were retrieved from CNKI,WanFang,VIP,CBM,PubMed,Cochrane Library and EmBase databases,and the quality of the included literatures was evaluated.The relevant outcome indicators were extracted and analyzed by Revman 5.3 software.Finally,the funnel plot was drawn to determine whether there was publication bias.ResultsA total of 12 studies were included for Meta-analysis.There were statistically significant differences in the anastomosis rate(P=0.004),perma-nent stoma rate(P=0.0002)and complication rate(P=0.0007)between elective surgery and emergency surgery after colonic stenting.There were no significant differences in perioperative mortality,recurrence rate,3-year overall survival(OS)and 3-year disease-free survival(DFS).ConclusionColonic stenting as a transition can improve the anastomo-sis rate,reduce the rate of permanent stoma and complications,and there is no significant difference in long-term prog-nosis compared with emergency surgery.【Key words】Colonic neoplasms;Malignant obstruction of the colon;Stents;Meta-analysis结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤,中国癌症(2018)统计报告显示,结直肠癌在恶性肿瘤中的发病率及死亡率分别位居第 3 位和第 5 位1。尽管筛查工作旨在早期诊断,8%29%的患者出现肠梗阻时疾病已到了中后期2。因结直肠解剖特点,恶性梗阻即梗阻性结直肠癌是机械且闭袢性的,患者常伴酸碱失衡、水电解质紊乱3。传统上以急诊手术解除肠梗阻多见,但术后高 并发症发生 率(32%64%)及 死亡率(15%34%)不容忽视4。由于肠道准备不充分,外科医师倾向选择 Hartmann 术即一期行肿瘤切除,远端肠段闭合、近端肠管造瘘,二期行造口还纳术,然而40%患者在肠造口后由于各种原因无法还纳,严重影响其生活质量3,5。1990 年自膨胀式金属支架(self-expandable metallic stent,SEMS)首次用于不可切除的梗阻性结直肠癌姑息性治疗,其目的在于结肠减压,迅速恢复肠道功能,ESGE 指南(2020 版)推荐结肠支架作为缓解恶性结直肠梗阻的首选治疗方法,但是否作为手术过渡性治疗(bridge to surgery,BTS)仍存在许5311胃肠病学和肝病学杂志2023 年 10 月第 32 卷第 10 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Oct 2023,Vol.32,No.10多争议6-7。本研究为对比结肠支架置入术后择期手术与急诊手术治疗梗阻性结肠癌的近远期疗效,对临床决策提供理论支持。1资料与方法1.1纳入及排除标准1.1.1纳入标准:(1)研究实验类型为随机对照试验;(2)研究对象为梗阻性结肠癌,排除其他致梗阻因素;(3)干预措施:试验组采用肠道支架置入后择期手术(手术方式不设限),对照组采用急诊手术;(4)结局指标主要包括一期手术吻合率、永久造口率、并发症发生率(伤口感染、吻合口瘘、肺部感染)、3 年无病生存率/总体生存率、复发率(局部复发+远处转移);(5)已公开发表的中英文文献。1.1.2排除标准:(1)数据不完整、结局效应不明确、质量较差的文献,重复研究则提取可靠数据;(2)结肠支架仅用于姑息性缓解梗阻;(3)各组资料基线不吻合。1.2文献检索(1)计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库(CBM)、PubMed、Cochrane 图书馆、EmBase 数据库中相关文献。英文检索词:“Co-lonic Neoplasms;Stents;Self Expandable Metal Stents”,中文检索词:结肠癌;结肠恶性梗阻;支架。(2)检索已经发表的类似研究,查阅其纳入文献进行补充。1.3文献筛选与数据提取由 2 名研究者完成检索后根据纳入及排除标准独立筛选,并对排除研究说明理由。完成文献筛选后对相关数据进行提取。若出现分歧,则双方协商解决或由第 3 名研究者参与讨论直至达成共识。1.4质量评价基于随机对照试验,按照 Cochrane偏倚风险评估工具从 7 个方面对纳入文献进行质量评价,评价指标为:不明确、低风险、高风险。若 2 名研究者意见不能统一,则由第 3 名研究者共同讨论后决定。1.5统计学方法利用 Revman 5.3 软件进行 Meta分析。对纳入研究进行异质性检验,若不能证明存在异质性(I250%,P0.1),采用固定效应模型;反之存在异质性,则进行敏感性分析逐步剔除文献找出异质性来源,并对其作出解析,最后采用随机效应模型。对于二分类变量(一期手术吻合率、永久造口率、围术期死亡率、并发症发生率、复发率)采用 OR,生存资料(3 年无病生存率、3 年总生存率)采用 HR,无法获取原始数据的研究利用 Engauge Digitizer 软件从 Kaplan-Meier 生存曲线中提取关键时间点的数据,导入由 Tierney等8提供的生存数据转换表中计算 HR 值,各效应量均为 95%CI。本文所选结局指标所纳入研究均小于10 篇。2结果2.1文献筛选结果 检索数据库中英文献共 3 512 篇文献,查阅相关文献获得 3 篇文献。剔除重复文献 1 240 篇文献,按照纳入及排除标准经过初筛、全文筛,最终纳入12 篇文献9-20(见图 1)。共 820 例患者(支架组 408 例,手术组 412 例),纳入文献的基本特征见表 1。2.2文献质量评价本研究共纳入的 12 篇文献均为RCT 研究,利用 Cochrane 偏倚风险评价工具完成质量评价(见图 2)。图 1文献筛选流程图Fig 1Flow chart of literature screening表 1纳入文献基本特征Tab 1Basic features of the included literatures纳入文献发表年份/年国家支架与手术间隔时间/d总例数支架组性别(男/女)年龄/岁手术组性别(男/女)年龄/岁结局指标崔建等92011中国3/104916/13639/1167.5张宏声等102019中国71410227/2446.20.729/2245.70.4Abdel-Hamid 等112013埃及7106018/125219/11516311胃肠病学和肝病学杂志2023 年 10 月第 32 卷第 10 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Oct 2023,Vol.32,No.10续表 1纳入文献发表年份/年国家支架与手术间隔时间/d总例数支架组性别(男/女)年龄/岁手术组性别(男/女)年龄/岁结局指标Arezzo 等122017意大利等3811528/287232/2771van Hooft 等132011荷兰5149824/2370.427/2471.4Pirlet 等142011法国76016/1470.410.313/1774.711.3Tung 等152013中国香港144814/1064.512/1268.5Cheung 等162009中国香港144814/1064.512/1268.5Ho 等172012新加坡7143913/7689/1065Arezzo 等182020意大利等3811528/287232/2771Sloothaak 等192014荷兰5145812/146718/1470Alcntara 等202011西班牙57285/1071.97/671.15注:结局指标:为一期手术吻合率;为造口率;为围术期死亡率;为并发症发生率;为 3 年无病生存率;为 3 年总体生存率;为复发率(局部复发+远处转移)。图 2风险偏倚评估Fig 2Risk bias assessment2.3Meta 分析结果2.3.1一期手术吻合率:6 篇文献9-10,13-14,16,20报道了结肠支架置入术后择期手术(支架组)与急诊手术(急诊手术组)的一期手术吻合率,各研究结果间存在异质性(I2=50%,P=0.08,见图 3),进行敏感性分析,剔除张宏声等10的文献后,异质性显著降低(I2=0,P=0.69),故采用固定效应模型合并(OR=2.13,95%CI:1.28 3.55,P=0.004,见图 4),可以认为结肠支架置入后择期手术可以提高一期手术吻合率。图 3一期手术吻合率的比较Fig 3Comparison of anastomosis rates in primary surgery7311胃肠病学和肝病学杂志2023 年 10 月第 32 卷第 10 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Oct 2023,Vol.32,No.10图 4剔除张宏声文献后一期手术吻合率的比较Fig 4Comparison of first-stage anastomosis rate after removing Zhangs literature2.3.2永久造口率:6 篇文献9,13-14,16-18报道了支架组与 急 诊 手 术 组 的 永 久 造 口 率,各 研 究 无 异 质 性(I2=0,P=0.53),采用固定效应模型(OR=0.32,95%CI:0.17 0.59,P=0.0002),认为结肠支架置入后择期手术可以降低永久造口率(见图 5)。2.3.3围术期死亡率:5 篇文献10,12-14,17报道了支架组与急诊手术组的围术期死亡率,各研究无异质性(I2=8%,P=0.36),采用固定效应模型(OR=0.93,95%CI:0.46 1.86,P=0.83),认为两组间的围术期死亡率相似(见图 6)。图 5永久造口率的比较Fig 5Comparison of permanent stoma rates图 6围术期死亡率的比较Fig 6Comparison of perioperative mortality2.3.4并发症发生率:9 篇文献9-14,16-17,20报道了支架组与急诊手术组的并发症发生率,其中伤口感染、吻合口瘘、肺部感染较为多见。8 篇文献9-13,16-17,20报道了两组研究的伤口感染发生率,各研究间同质性较好(I2=0,P=0.71),采用固 定效应模型(OR=0.37,95%CI:0.21 0.67,P=0.0008,见 图 7);8 篇 文献9-14,16,20报道了吻合口瘘的发生率,各研究间无异质性(I2=28%,P=0.20),采 用固定效 应模型(OR=0.63,95%CI:0.31 1.28,P=0.20,见图 8);7 篇文献10-14,16-17报道了肺部感染的发生率,各研究无异质性(I2=0,P=0.54),采用固定效应模型(OR=0.56,95%CI:0.26 1.21,P=0.14,见图 9)。对比总并发症发生率各研究结果间的异质性较大(I2=67%,P=0.002),采用随机效应模型(OR=0.31,95%CI:0.160.61,P=0.0007,见图 10)。综上,可认为结肠支架置入术后择期手术较急诊手术可降低总体并发症及伤口感染发生率,对于吻合口瘘及肺部感染发生率无差异。2.3.5 3 年无病生存率及总体生存率:3 篇文献15,18-19报道了支架组与急诊手术组 3 年无病生存率及总体生存率,结果分别如下:(1)3 年无病生存率:各研究无异质性(I2=0,P=0.89),采用固定效应模型(HR=1.13,95%CI:0.572.26,P=0.72,见图 11);(2)总体生存率:两组间异质性检验(I2=0,P=1),采用固定效应模型(HR=1.37,95%CI:0.306.30,P=0.69,见图 12),可以认为两组无差异。8311胃肠病学和肝病学杂志2023 年 10 月第 32 卷第 10 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Oct 2023,Vol.32,No.10图 7伤口感染的比较Fig 7Comparison of wound infection图 8吻合口瘘的比较Fig 8Comparison of anastomotic fistula图 9肺部感染发生率的比较Fig 9Comparison of the incidence of pulmonary infection图 10并发症发生率的比较Fig 10Comparison of complication rates图 113 年无病生存率的比较Fig 11Comparison of 3-year disease-free survival rate9311胃肠病学和肝病学杂志2023 年 10 月第 32 卷第 10 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Oct 2023,Vol.32,No.10图 123 年总体生存率的比较Fig 12Comparison of 3-year overall survival2.3.6复发率:5 篇文献11,15,18-20报道了支架组与急诊手术组的复发率(包括局部复发+远处转移),各研究间无异质性(I2=43%,P=0.14),采用固定效应模型(OR=1.58,95%CI:0.95 2.96,P=0.08),两组间的总体复发率相似(见图 13)。图 13复发率的比较Fig 13Comparison of relapse rates3讨论结肠恶性梗阻进展迅速,左侧结肠癌占病例总数的 66%,手术仍作为一线 治疗21-22。1994 年 Tejero等22将自膨式金属支架作为手术过渡治疗结肠癌合并急性梗阻并取得初步成功,随着内镜及微创技术进一步发展,结肠支架被广泛应用于临床中。结肠支架序贯手术解除结肠梗阻的同时减轻肠壁水肿并加速内环境的复苏,也允许术前进行准确地肿瘤分期,为患者提供更佳的个体化治疗方案23。临床上成功的结肠支架置入被定义为缓解梗阻、恢复肠道功能,有报道显示支架技术成功率为 93.9%,临床成功率 81.8%,置入后相关穿孔率为 3%7.4%24-25。对比支架组与急诊手术组的短期疗效,本研究结果显示:支 架 组 可 以 显 著 提 高 一 期 吻 合 率(P=0.004),并且降低永久造口率(P=0.0002)、总并发症发生率(P=0.0007)和伤口感染率(P=0.0008)。比较两组的一期吻合率时发现各研究异质性较大,故进行敏感性分析,剔除张宏生等文献后异质性明显降低(P=0.69,I2=0)。分析张宏声等10这篇文献中纳入患者平均年龄显著低于其他研究,并于择期手术前30 min 预防性应用抗生素治疗,可能会影响结论。近年来,有学者认为在条件允许的情况下行一期手术吻合创伤较小,可以 缩短术后 康复 时 间,提 高 生 活 质量26。比较吻合口瘘、肺部感染发生率、围术期死亡率方面,两组无明显差异,推测这可能与纳入研究所选择的择期手术方式不同及病例数量较少有关。对比支架组与急诊手术组的长期肿瘤学结果,本Meta 通过纳入随机对照试验研究比较两组的复发率(P=0.08)、3 年生存率(P=0.69)与无病生存率(P=0.89)均无统计学意义,认为两组在长期预后方面无显著差异。目前国内外研究对于支架置入后长期预后仍存在许多争议,Balciscueta 等27通过比较支架组与急诊手术组的神经侵犯率(OR=1.98,95%CI:1.223.21,P=0.006)与血管侵犯率(OR=1.31,95%CI:0.772.24,P=0.32),认为结肠支架作为手术桥梁可能会改变原发疾病的病理特征导致复发率升高。然而,Matsuda 等28研究发现支架置入后对肠壁的机械性压迫会抑制肿瘤细胞的增殖。多项研究29-30也指出尽管存在肿瘤细胞播散转移的风险,结肠支架置入后择期手术对比急诊手术总体生存率相似,但这些回顾性研究收集数据存在主观性,可能会造成选择偏差。本研究由于纳入文献数量较少,也会影响结果的可靠性,仍需要大量随访资料、完整的高质量随机对照试验作进一步研究。本次纳入文献中有 1 项研究20因紧急手术前结肠灌洗导致的高吻合口瘘被迫终止,有研究表示术前结肠灌洗虽可以扩大一期手术的适应证,但操作不当引起腹腔感染的概率也会增加31。2 项研究13-14因支架高穿孔发生率可能引起肿瘤细胞进一步扩散而提前终止。推测其高穿孔率的原因如下:(1)高龄患者支架置入后腹腔压力骤然下降可能会导致多脏器灌注不足引起组织进一步损伤3;(2)完全梗阻性结肠癌由于导丝难以通过 而增加放置 技术难度及 微穿孔0411胃肠病学和肝病学杂志2023 年 10 月第 32 卷第 10 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Oct 2023,Vol.32,No.10率13,32;(3)内镜医师的操作经验不足。有研究指出熟练 掌 握 逆 行 胰 胆 管 造 影 术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的医师会降低复杂狭窄部位的穿孔率及移位率33。此次所纳入研究中结肠支架置入后由于其不良事件转为急诊手术者仍归为支架组,对比两组复发率(P=0.08),仍无明显证据显示支架置入会影响疾病的长期肿瘤学结果。此外,有研究认为随着结肠支架置入时间延长会导致肿瘤细胞播散并提高后续手术难度,目前较多报道一致认为支架 置 入 与 择 期 手 术 间 隔 至 少 2 周 是 较 为 安全的7,34-35。本研究通过纳入高质量的随机对照试验,系统性地评价了结肠支架置入后择期手术与急诊手术的短期疗效与长期预后。但仍存在以下局限性:(1)各研究结局指标不同,组间可比性一般;(2)结肠支架置入后选择手术的方式、间隔时间等方面的差异可能会导致最终结局的偏倚;(3)进行生存分析的数据由于缺乏原始数据,通过 Kaplan-Meier 生存曲线进一步估算相关指标,可能会存在一定的误差。综上所述,此次研究认为结肠支架置入术后择期手术可以显著提高一期手术吻合率,降低并发症发生率及永久造口率,在复发及生存率方面与急诊手术相似。需要注意的是,结肠支架置入手术操作有一定难度,正确及无损伤的操作才能给后期的治疗带来更多的机会,因此应由经验丰富的内镜医师来完成此操作。参考文献1 中华人民共和国国家卫生健康委员会.中国结直肠癌诊疗规范(2020 年版)J.中华外科杂志,2020:561-585.DOI:10.3760/112139-20200518-00390.National Health Commission of the Peoples Republic of China.Chi-nese Protocol of Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer(2020 edition)J.Chinese Journal of Surgery,2020:561-585.DOI:10.3760/112139-20200518-00390.2 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