介入穿刺技术精准诊治腰腿痛的价值与应用.pdf

介入穿刺技术精准诊治腰腿痛的价值与应用龙贵华,王昉,李伟(大同新建康医院骨科,山西 大同 )摘要:目的探讨选择性神经根阻滞(s e l e c t i v en e r v er o o tb l o c k,S NR B)、脊神经背内侧支阻滞及髂后上棘阻滞三种介入穿刺技术精准定位、鉴别腰腿痛病因的可行性和临床价值.方法回顾性分析 年月至 年月大同新建康医院诊治的影像学检查无明显腰椎间盘病变的腰腿痛患者 例,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.表现为单纯腰痛者 例,腰痛伴有下肢放射痛者 例,腰痛伴臀部疼痛者 例.对以腰痛为主且椎旁压痛明显的 例患者,行脊神经背内侧支阻滞术;腰痛伴下肢放射痛的 例患者,行选择性脊神经根阻滞术;腰痛伴臀部放射痛的 例患者,行髂后上棘阻滞术.分别比较术前术后患者的疼痛视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o gs c a l e,VA S),疼痛缓解 视为有效.结果 例患者中,例腰腿痛患者的VA S评分显著降低,有效率达.其中 例行脊神经背内侧支阻滞术的患者明确诊断为关节突源性腰痛,二期行脊柱内镜辅助下脊神经背内侧支毁损术;例行S NR B的患者可准确定位责任神经根与责任节段,经保守治疗或者二期行脊柱内镜下神经根管减压手术后疗效满意;例行髂后上棘阻滞术患者明确诊断为臀上皮神经炎.例腰腿痛患者术后疼痛缓解不明显,最后诊断与初步诊断不符合.结论应用S NR B、脊神经背内侧支阻滞及髂后上棘阻滞三种介入穿刺技术辅助诊断治疗老年腰腿痛操作简单、可行性强、准确度高,可用于腰腿痛疾病的鉴别诊断,并可作为制定二期手术方案的准确依据.关键词:介入穿刺技术;腰腿痛;鉴别诊断;脊柱微创腰腿痛是骨科常见的症状与主诉,研究表明约 的人都有过腰腿痛的经历,腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、关节突关节源性腰痛、腰骶部肌筋膜炎等都可以导致腰腿痛的发生.临床上可见大量的慢性腰腿痛老年患者,主要为下腰部疼痛,伴有臀部及下肢疼痛,下肢疼痛可能局限于膝关节以上区域,也可表现为下肢放射性疼痛,但是经查体及影像学检查,没有明显的手术指征,或者临床表现与影像学检查不符合.对于这类患者常用的治疗方法是药物治疗、物理治疗等,往往这部分患者的治疗效果不明显,这通常是对患者腰腿痛的病因诊断不清楚或引起腰腿疼痛的责任节段判断错误导致的.本研究对 例腰腿痛患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨几种介入穿刺技术在病因与定位诊断中的应用价值,现报告如下.资料与方法一般资料选择 年月至 年月大同新建康医院门诊与住院收治的影像学检查无明显腰椎间盘病变的腰腿痛患者 例作为研究对象,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.表现为单纯腰痛者 例(A组),腰痛伴有下肢放射痛者 例(B组),腰痛伴臀部疼痛者 例(C组).所有患者术前均自愿接受腰椎正侧位、屈伸动力位X线片及C T、MR I检查.方法A组对 例以腰痛为主诉且查体为椎旁压痛明显、腰椎C T示关节突关节增生者,行C型臂辅助下脊神经背内侧支阻滞术.关节突关节的神经支配源于同侧同节段及上一节段脊神经背内侧支的小关节支,术前确定需要阻滞的节段,如L小关节增生则阻滞L与L神经根背内侧支,如有多个节段退变,相应节段及上一节段均行阻滞,经过个节段的阻滞,腰痛可明显缓解.患者行俯卧位,体位垫使腹部悬空,C型臂透视腰椎正位,G腰椎穿刺针在C型臂透视下穿刺到下位横突根部与上关节突交界处,触及骨面后回抽无血液,注入利多卡因,每部位注入mL(见图).术后处理:术后建议患者平卧 m i n后下地活动,做平时可诱发腰痛的动作观察腰痛缓解情况,疼痛缓解持续时间为 m i n左右,对于术后腰痛症状明显减轻者(疼痛缓解)明确诊断为关节突关节源性腰痛,二期行脊柱内镜辅助下脊神经背内侧支毁损术.B组对 例以腰痛伴下肢放射痛为主诉且腰椎MR I无明显椎间盘突出或椎管狭窄者,行C型臂辅助下选择性脊神经根阻滞术.术前根据患者下肢疼痛部位确定阻滞节段,如小腿外侧疼痛则阻滞L神经根.患者俯卧位,C型臂透视正侧位,确认拟穿刺节段.选择棘突旁开约c m处腰穿针进针,向拟封闭的神经根出口方向进针,穿刺至椎弓根下方椎间孔区域.在针尖触及到神经根后,患者描述出龙贵华,王昉,李伟介入穿刺技术精准诊治腰腿痛的价值与应用J实用骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第 期,年 月现该侧下肢放射痛,疼痛性质及范围与术前基本一致.回抽注射器注入利多卡因注射液约mL进行神经根阻滞(见图).术后处理:完成神经根阻滞,部分患者可能会出现下肢无力感,嘱患者平卧休息 m i n后下地行走,观察下肢放射疼痛症状是否缓解,疼痛缓解持续时间为 m i n.以患者疼痛缓解情况为依据,确定神经根受累位置.若患者疼痛缓解 以上,证实这一条神经根是患者疼痛症状的来源神经根;若患者疼痛症状无缓解,则需排除神经根受累的可能.在患者神经根受损定位明确后,首先建议患者行保守治疗,经严格保守治疗个月后疼痛缓解不明显者或手术意愿强烈者则二期行脊柱内镜下神经根管扩大成形术.图L脊神经背内侧支阻滞图选择性神经根阻滞术C组对 例腰痛伴臀部放射痛为主诉且影像学表现无明显异常、查体以髂后上棘周围压痛为主者,行髂后上棘阻滞术.该部分患者体格检查时在髂后上棘及周围区域有明显压痛,部分患者在髂后上棘上方可触及条索样硬结或脂肪团快,按压时可伴随出现臀部的放射痛,亦可伴有直腿抬高试验阳性.局部封闭采用复方倍他米松mL和利多卡因mL混合液在髂后上棘及周围压痛区域注射.术后处理:术后即刻嘱患者行腰椎屈伸活动,观察症状缓解情况,多数患者疼痛症状明显缓解,诊断为臀上皮神经卡压症,针对该部分患者每周封闭次,次为一个疗程.观察指标比较患者行阻滞术前及术后即刻疼痛视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o gs c a l e,VA S),VA S评分范围:(完全无痛)分(剧烈疼痛).术前患者VA S分值偏高,说明患者的疼痛严重,术后VA S分值降低,则表明疼痛缓解明显.统计学方法采取S P S S 统计学软件进行数据处理,计量资料以(xs)表示,采用t检验对所得数据进行分析,P 为差异有统计学意义.结果 例单纯腰痛患者行脊神经背内侧支阻滞术,症状缓解者 例,有效率为 ;例腰痛伴下肢放射痛为主诉且腰椎MR I无明显椎间盘突出或椎管狭窄患者行选择性神经根阻滞术,症状缓解者 例,有效率为 ;例腰痛伴臀部放射痛为主诉且影像学表现无明显异常、查体以髂后上棘周围压痛为主患者行髂后上棘阻滞术,症状缓解者例,有效率为.三组患者术后VA S评分与术前比较显著下降,差异有统计学意义(P,见表).表患者术前、术后VA S评分比较(xs,分)组别n术前术后A组 B组 C组 注:与术前比较,P 讨论腰腿痛是骨科门诊最常见的主诉症状,临床上除椎体压缩性骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱以及脊柱肿瘤等可明确疼痛来源的病因外,还有大部分的腰腿痛无法明确诊断.这部分患者的临床表现与影像学表现不一致,常被称为非特异性腰痛 ,影像学检查表现为腰椎退行性改变,包括椎间盘变性、小关节炎性增生及周围软组织水肿等.这些病理改变往往容易引起忽视,从而导致误诊、漏诊,而这些改变往往是引起腰腿痛的主要原因之一 .神经根阻滞是判断神经根型疼痛来源的一种有效手段.不典型腰椎间盘突出症往往症状与体征不符,仅通过影像学检查很难确认症状是由椎间盘病变引起,故容易误诊和漏诊.诊断性神经根阻滞多用于但不限于以下情况:()非典型肢体疼痛;()定位体征不明确,影像学检查与临床表现存在明显差异;()有移行椎的患者.选择性神经根阻滞术能够在透视直视情况下完成,操作简便、定位准确,是目前定位神经根病变较为准确的一种检查手段.臀上皮神经是腰背支的皮肤分支,它在穿过髂后嵴之前穿过胸腰筋膜的浅层,或者在穿过髂嵴后穿过臀筋膜,并供应覆盖臀肌上半部的皮肤.当臀上皮神经内侧分支穿透臀筋膜时,神经可能会被困在“骨纤维隧道”从而导致腰痛的发生,偶伴有臀部及腿部不同区域的牵涉痛.臀上皮神经卡压症与腰椎间盘突出症在症状上有许多相似之处,常易被误诊为腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症的典型体征为:棘突旁的压痛及放射痛;下肢痛多重于腰痛;一侧下肢出现神经根J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v 分布区域的疼痛、麻木、肌力减弱、腱反射改变等,但臀上皮神经卡压的腿部牵涉痛往往不超过膝关节.髂后上棘痛点阻滞是目前臀上皮神经卡压症较为有效的保守治疗手段,尤其可作为与腰椎间盘突出症鉴别的有效手段.综上所述,应用选择性神经根阻滞、脊神经背内侧支阻滞及髂后上棘阻滞三种介入穿刺技术辅助诊断治疗老年腰腿痛操作简单、可行性强、准确度高,可用于腰腿痛疾病的鉴别诊断与治疗,且可作为二期手术方案制定的精准依据.参考文献:李忠海,褚进,刘谟震,等经皮脊神经后内侧支毁损术治疗慢性关节突关节源性腰痛J中国疼痛医学杂志,():李长文,宋建东,李停,等脊神经后内侧支阻滞术治疗非特异性腰痛 例J中国中医骨伤科杂志,():;康海龙,古恩鹏,谢海波射频热凝脊神经后支治疗老年非特异性腰痛J中国中医骨伤科杂志,():陈亦鹏,王栋,程伟,等脊柱内窥镜下腰脊神经背内侧支射频消融术治疗慢性腰椎小关节源性腰痛J脊柱外科杂志,():李忠海,刘谟震,诸进,等经皮脊神经背内侧支毁损术治疗腰椎术后慢性腰痛J中国矫形外科杂志,():王立祚,敖传西,华贤章,等脊神经后支毁损在减轻腰椎术后腰痛中的应用J中国中医骨伤科杂志,():徐丽彪,姚玉龙,黄文舟,等神经根阻滞联合椎间孔镜术治疗不典型腰椎间盘突出症J中国矫形外科杂志,():柴子豪,于海洋,吴昊,等选择性神经根阻滞术在多节段腰椎退变性疾病诊疗中的临床意义J实用骨科杂志,():杜军,赵景才,冯献礼,等 例误诊为腰椎间盘突出症的 病 例 分 析 J中 国 矫 形 外 科 杂 志,():收稿日期:作者简介:龙贵华(),男,副主任医师,大同新建康医院骨科,q q c o m.P F NA治疗高龄严重骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折田志,时莉芳,李文毅,陈佳,高尚聚,杨朝旭,王义坤(河北省人民医院骨科,河北 石家庄 ;邢台市柏乡县人民医院骨科,河北 邢台 )摘要:目的本研究旨在评价防旋股骨近端髓内钉(p r o x i m a l f e m o r a ln a i l a n t i r o t a t i o n,P F NA)治疗高龄严重骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折的安全性和有效性.方法回顾性分析 年月至 年 月河北省人民医院行P F NA治疗的高龄重度骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折患者 例,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.结果随访时间 个月,平均()个月.平均手术时间()m i n,术中出血量()mL,术中透视次数()次.患者术后至助行器辅助下下床活动时间()d,负重锻炼时间()周,骨折愈合时间()周.术后个月H a r r i s评分()分.术后并发症发生率,其中内固定失效例,骨折延迟愈合例,围手术期外侧壁骨折例,无骨不连发生.结论P F NA是治疗高龄严重骨质疏松不稳定型股骨转子间安全有效的治疗选择.关键词:转子间骨折;股骨近端防旋髓内钉;高龄;骨质疏松股骨转子间骨折是临床常见的髋部骨折类型,约占所有髋部骨折的 ,在老年人中尤其常见,发生率随年龄增长而增加,特别是伴有重度骨质疏松的高龄患者,发生股骨转子间骨折的风险较高.骨质疏松症是一种以骨密度降低和脆性增加为特征的疾病,使骨骼更易发生骨折.在高龄患者中,骨质疏松和骨骼自然退化共同导致转子间骨折的风险增加.股骨转子间骨折对老年人的生活质量产生显著影响,因为其通常会导致严重疼痛、运动问题,并增加并发症风险,如肺炎和深静脉血栓形成.此外,患有重度骨质疏松的高龄患者可能还有其他挑战,如生理储备下降和合并症增加,这会使愈合和恢复过程复杂化.股骨转子间骨折的传 统 治 疗 方 案 包 括 动 力 髋 螺 钉(d y n a m i ch i ps c r e w,DH S)或转子固定钉手术固定,以及卧床休息和牵引等非手术方案.这些选择在某些情况下已显示有效,但可能不适合基金项目:河北省卫健委()田志,时莉芳,李文毅,等P F NA治疗高龄严重骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折J实用骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第 期,年 月