名老中医刘渡舟临床经验-临证特色.doc

名老中医刘渡舟临床经验 临证特色
三、治疗心脏病的经验

 心为君主之官，主血脉，为阳中之太阳，心脏之阳为君火。心脏其所以能不息地搏动，从生到死，无有歇时，主要依赖阳气的运动；心脏主血脉与主神明的功能也依赖于阳气。心脏以阳气为用，故心脏病亦恒多阳气之病，或阳气太过，或阳气不足。然就临床观察所见，在现代医学所称的心脏病中，其证属心阳虚者多而心火旺者少。如果心阳虚衰，坐镇无权，不能降伏下阴，下焦水寒之气即可能乘虚上冲心胸，尤其是在脾肾阳气同时虚弱的情况下，下焦水寒之气上冲更成为一种必然的趋势，所以心脏病又多见水气上冲之证。其治疗宜温养心脏之阳以治其本，而用降逆下气、利水消阴以治其标。经方苓桂术甘汤是基本方，无论哪种心脏病，只要其临床表现符合水气上冲的特征，就可以也应当使用这一治法。
       胸中为阳位，清虚之地，水寒为阴邪，故阴邪闭阻，虚阳被遏。在这种情况下，表现为以邪实为主的痰饮痹阻证，而心阳虚弱的症状反不突出。对这种病证的治疗要以祛邪为主，消阴邪、通阳气，而后乃扶正固本。
       单纯性心火亢盛证主要见于高血压性心脏病或高冠心。心火亢盛合并心肾阴虚以及单纯性心肾阴虚证，从理论上讲，都是继发形成的。这类病证在临床上并不少见。对单纯心火亢盛证的治疗宜用苦寒直泻心火；后两种情况则苦寒清降与甘寒或咸寒养阴合用，或者纯用咸寒养阴，并佐用重镇潜阳之品。
       要注意的是，无论阴虚还是阳虚，由于阴阳互根的道理，到后来都可能出现阴阳两虚的病变，张仲景炙甘草汤就体现了这种治法，是治疗心脏病阴阳两虚的代表方。
       至于心脏病中瘀血的问题，往往是继发的。心脏病确有夹血瘀为病者，但是瘀血既非心脏病的共性，也非疾病之本。在绝大多数情况下，瘀血阻络是继发于心阳虚衰和水气上冲之后的病变。所以活血化瘀不是治疗心脏病的根本法则。刘氏治疗心脏病较少单纯使用活血化瘀之法，即使有明确的血瘀现象，也只是在主方的基础上加入少许活血之品，其指导思想即在于此。
       心脏病发生发展的基本规律可以表示如下：根据刘氏的经验，心脏病可以按如下类型分而治之：（一）心火亢盛临床特征为心烦，急躁易怒，胸闷，头晕，头胀，头痛，尿黄便燥，舌红苔黄、脉滑或大；其人多形盛气实，或颜面为脂溢性皮肤。这种类型多见于高血压性心脏病或高冠心，参考辨证指标为高血压、高血脂。治疗宜用苦寒直泻心火，可用三黄泻心汤或黄连解毒汤化裁，血压高者与三草降压汤联合应用。
       （二）心火亢盛心肾阴虚此型的临床特征为心烦失眠，心悸，口渴，舌红，脉细数。治疗用黄连阿胶汤泻心火、滋肾阴。此方用黄连、黄芩，得三黄泻心汤之半；然阴气已虚，故有阿胶、芍药滋养心肾之阴血，此有炙甘草汤养心阴之意。然彼者心脏之阳不足，故不用芍药；此者心火过旺，故芍药可用。
       （三）心肾阴虚亢阳化风此型的临床特征为心悸动不安，身体振振然动摇，头晕，眠差，虚羸少气，动则喘喝，脉细弦或结代，舌红少苔。治疗宜用三甲复脉汤滋养心肾之阴，镇潜熄风安神。
       （四）心阳不振其主要辨证指标为胸闷或心慌，欲得按之，舌淡、苔白，脉促或脉细。治之宜温养心阳，用桂枝甘草汤或桂枝去芍药汤。此二方看似简单，药力薄弱，其实如果辨证准确，患者服汤后往往心悸定，胸闷止，有云开雾散之感。如果心阳虚弱较重，证见脉微恶寒，四肢不温，亦应遵循张仲景方法，用桂枝去芍药加附子汤温心肾之阳而散寒。《

伤寒论》桂枝甘草剂，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小建中汤等，皆可依据仲景辨证论治方法选用。
       （五）心阳不振痰饮凝阻临床特征为胸闷或闷痛，彻背连肩，舌苔白腻，脉滑。先祛邪后温阳，用瓜蒌薤白白酒汤。
       如果兼有失眠，瓜蒌薤白半夏汤，通心胸之阳而化痰安神。如果兼见胁下气逆，上冲于胸，用枳实薤白桂枝汤，通阳降逆。刘氏在治疗此型病证时，也用《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤。
       （六）心阳虚弱水气上冲这种病证临床最为多见，刘氏称之为“水气上冲”性心脏病。根据刘氏的经验，水气上冲的特征可归纳如下：水舌：舌质淡嫩，舌苔水滑。这是由于阳气虚弱，水饮从下而上，在舌象上的反映。
       水色：即面色黧黑或面见“水斑”。所谓“水斑”，即见于额部或面颊、目下、颧部、下颌部位的褐色斑点，其色黯滞此由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑；水寒久客，而心不华面，荣卫凝涩，故面生水斑。这种表现在临床上往往被认为是瘀血所致，而多用活血化瘀之法。但刘氏认为此是阳虚水气上冲的确切特征，用温阳化饮方法治疗，效果甚佳。
       水脉：脉沉弦。脉沉主水，弦主饮，两种脉象皆属阴脉，反映水寒为病。
       水症：水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷、短气、喘息。水为阴邪，阳虚为阴病，夜晚属阴而阳气渐退，故胸闷等现象有夜间加重的倾向。此外，若水气上冲于头是头晕目眩、咽噎耳鸣、脸面浮肿。
       水气上冲性心脏病的基本治疗方法是温心阳、化水气、降逆气，其基本方剂是《伤寒论》苓桂术甘汤。无论何种心脏病，只要具备上述水气上冲特征，就可以使用该方，并根据具体病情加减。如若头晕较甚，其舌大者，是为水湿阻碍清阳，则加泽泻，取法于《金匮》泽泻汤；若胸闷脘痞、呕恶、苔腻，此属痰湿内阻，加半夏、橘红，则二陈汤已寓其中；若肝气激扬，气冲作嗳，头晕目胀，可加白芥子、夏枯草疏肝下气；若血压偏高，头目胀痛，此为肝阳引血上逆，加夏枯草、益母草、龙胆草（此为“三草降压汤”，刘氏临床习用此汤治疗高血压之具有肝火特征者）以降气血之逆；若胸闷较重，舌苔白润，此为寒凝突出，加重桂枝，甚者加附子以温通阳气；如果心前区疼痛控背，手臂麻木，舌有瘀斑，是为夹有瘀血，则加红花、茜草以活血化瘀，此为“苓桂茜红汤”，亦可加丹参、郁金，以加重活血化瘀力量；若心悸明显，胸闷短气，入夜尤甚，则加炮附子、人参；烦躁者，加龙骨、牡蛎重镇安神；冲气突出者，亦须加重桂枝降逆平冲；少气明显者，加用党参（或太子参，重者用丹参）；如果同时见有血瘀征象，则再加入沙参、丹参，这便成为“苓桂三参汤”。此方对于水气上冲性心脏病合并有明显气虚血瘀病机者，效果甚佳。
       如果脉结代，其属中气虚陷者，加入参、芪益气升提；合并气阴两虚者，则苓桂术甘汤与生脉散合方；如果舌淡白如纸，下肢浮肿而小便不利，则以苓桂术甘汤与真武汤合用，或二方交替使用，同时宜再加用党参；如果小便不利比较突出，则方中甘草一味必须减量或者去而不用，再加猪苓、泽泻，是取五苓散法。由于有党参的存在，能够益气、化气行水，是春泽煎法。本为阳气不振而水气上冲的阴性证候，然亦有水蓄久之而蕴热者，这时舌苔转为黄厚腻，舌质微红，口反渴，纯用温药于病不妥，则取桂苓甘露饮意，于方中加入生石膏、寒水石、滑石。脉迟者为阳虚寒凝，参、附在所必用；如果寒凝无汗，可以将苓桂术甘汤与麻黄附子细辛汤合为一方；如果脉数而无力，多为阳虚阴逼，心阳虚浮所致，亦需使用人参和附子益气温阳，用五味子收敛，用龙骨和牡蛎潜镇。
       （七）心阳虚弱水气泛滥此型的临床特征是：心悸，头眩，小便不利，身体浮肿或沉重、疼痛，或大便不实，手足不温，恶寒，舌淡苔白，脉沉，治之宜用真武汤温心肾之阳而利水。

       （八）心阴阳两虚其临床特征是心动悸，即心悸并伴有明显的身体同节律的振动感，脉结代。治之用炙甘草汤，此较之复脉汤多桂枝与生姜辛温通阳之品（从源流上讲复脉汤是炙甘草汤去辛温之姜桂而成）。临床上观察到，姜桂不仅有温阳通脉的作用，而且还可以预防或减轻麦冬、地黄诸阴寒凝敛之品对脾胃可能的副作用。如有的患者在服复脉汤以后脾胃之气受到抑制，出现纳呆、脘痞症状，当加入姜、桂以后，这类症状即可消失。后世温病学家有时对温热性质的药物畏若蛇蝎，如用小青龙汤要去麻、辛，用炙甘草汤要去姜、桂，一概而论，未免太偏。此是有感而发，尚望同道留意焉。
       以上为心脏病在临床上的几种主要的和常见的证型，此外还有几种情况也值得提出，如少阳、厥阴为枢，肝、胆的疏利有助于心阳的运布，有助于心脉的通畅。若肝、胆失于疏利，则有可能影响于心，使心阳内郁，使心脉迟涩，治疗宜用小柴胡汤疏利肝、胆。如果同时见有项背强痛、肩臂疼痛或麻木者，表明病涉太阳，当以小柴胡汤合桂枝汤两解太、少。如果以气机郁结为主，以致心烦易怒而又手足不温者，则当用四逆散疏而泻之。又有肝郁而脾虚者，肝郁使心脏之血气不畅，脾虚使心脏之血脉不充，因而可能引发心脏病变，其治疗宜用逍遥散疏肝健脾，兼有郁热者，用丹栀逍遥散治疗。又有阳明胃热而又上熏于心，见虚羸少气，心悸不宁，口渴，面垢，脉大而芤，舌红苔黄，用竹叶石膏汤治疗。
　【医话1】心悸案
　　王某，男，36岁。包工头，1995年8月16日来诊。自述心悸气短，胸闷憋胀3年，在某医院心电图检查：心率52次/每分钟，诊为心动过缓。曾用参麦、复方丹参注射液等静点，症状暂缓，近日因工程紧迫，，操劳过度，心悸加重并伴乏力。于8月9日晚，突然心悸胸闷，气促汗出，口干舌燥，畏寒肢冷，时欲大便，眩晕欲倒，急送当地医院抢救，心电图检查：心率44次/每分钟，经吸氧、静滴（药名不详），住院数日后，心率始达55次/每分钟而出院。为求用中药彻底治疗，慕名请刘渡舟诊治。 
　　刻下：心悸胸闷，气短乏力，口干不欲饮，畏寒肢冷，（正值炎暑，身著夹克），大便3日未行，舌淡苔少，脉沉迟时结，证属心阴阳两虚，以心阳虚为主之心悸证。治宜温阳通脉，气血阴阳并补，拟《伤寒论》炙甘草汤合麻黄附子细辛汤：炙甘草15克，红参10克（另炖），桂枝15克，生姜10克，麦冬30克，生地黄30克，阿胶15克（烊化），大枣15枚，麻子仁10克，熟地黄20克，蜜麻黄5克，炮附子8克，细辛5克。5剂，每日一剂，清酒合水各半煎，每日两次分服。
　　侍诊诸生私议：暑气蒸蒸，老师缘何置麻黄于方中，不虑汗出亡阳，犯“虚虚”之戒？有曰：老师用药不必多虑，只是吾等不晓个中玄奥耳！药尽，患者心悸胸闷、气短诸症明显减轻，大便日行一次，已着单衫，脉沉无力，结象消失，脉率可达60次/每分钟。上方减麻子仁，又投7剂。服后，患者又欣然来诊，自述神清气爽，料病已愈。诊其脉率，已达68次/每分钟。刘渡舟令再取7剂。隔日一剂，以巩固疗效。
　　老师曰：认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。总观是证，为心阴阳两虚尤以心阳虚为主证之心悸，其治必从阴阳两方面权衡，用《伤寒论》炙甘草汤，当属合拍。然炙甘草汤补心阴之力大，补心阳之功稍逊。而患者又偏以心阳虚为主，故合用《伤寒论》麻黄附子细辛汤，以补偏救弊，并非取其温经解表，而用于鼓动心阳，以治心动过缓，故使数年顽疾得愈。又曰：合方中虽有麻黄一药，汝等勿虑其有发汗亡阳之弊，因“麻黄得熟地则通经络而不发表”（《中国医学大辞典》谢观论阳和汤），验诸临证，其言不欺。讲毕，学生啧啧称羡，用麻黄之疑亦随之冰释。