1、外科学教案标 题:第六十二章 上肢骨、关节损伤教学目的:1.了解上肢骨、关节损伤的常见类型、损伤机制及一些特有症状和体征; 2.了解上肢骨、关节损伤的一般治疗方法; 3.了解上肢、骨关节损伤中一些以人名命名的骨折类型。教学重点:上肢骨、关节损伤的常见类型、某些类型损伤特有的治疗方法。教学难点:上肢骨、关节损伤的常见分型。教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解,结合临床工作中的实际病例,让学生理解上肢骨、关节损伤的损伤机制、临床表现及治疗方法。教 具:Powerpoint课件、X线片、教材作业布置:预习下一章:手外伤及断肢(指)再植 授课内容:见下页教 学 内 容教学活动及时间上肢骨关节损伤l 肩
2、胛骨骨折1.概述:肩胛骨骨折发生率较低,占肩胛带骨损伤的3%-5%,占全身骨折的0.4%-1%。 肩胛骨骨折常合并肺挫伤、气胸、同侧上肢和躯干损伤,应当注意合并伤的诊断和处理,严防漏诊。 肩胛骨的肌肉夹板作用:肩胛骨周围有很多肌肉包括,骨折有很高的愈合率,多数患者可通过保守治疗。 2.受伤机制:(1).外展上肢轴向的间接负荷损伤(肩胛颈-关节盂的损伤,关节内); (2).直接创伤,往往是高能量的损伤,直接打击后跌倒直接作用于肩部; (3).肌肉或韧带的牵拉可造成撕脱骨折; 3.症状和体征:(1).典型的表现是臂部贴胸壁内收,避免所有的运动,外展时疼痛难忍,局部触痛明显; (2).移位的肩胛颈或
3、肩峰骨折,肩部呈扁平状。 (3).呼吸时疼痛加重,主要是附着的肌肉牵拉所致; (4).往往合并气胸,有胸闷、呼吸困难等症状。 4.影像学评估: X线片、CT片5.治疗: 非手术治疗:大多数肩胛骨骨折不需手术治疗,大部分都能愈合,骨折不愈合非常罕见。 手术治疗:移位的关节盂内骨折和移位的关节周围骨折(肩胛颈骨折)需行手术治疗,于肩胛骨外侧缘或(和)肩胛冈下放置重建钢板,固定骨折。 l 肩关节脱位1.损伤机制:可能发生于潜在韧带松弛或肌肉系统功能失常的患者,96%的急性肩关节脱位患者是由外伤引起的,大多是由间接暴力所致,常见的为肩关节前脱位。而肩关节后脱位是由于受到使肩关节屈曲、内收、内旋的力量引
4、起。 2.症状与体征:疼痛 肩关节活动受限:前脱位内旋、外展受限, 后脱位外旋受限; 肩部皮肤感觉减退、麻木 方肩畸形和Dugas征阳性 Dugas征阳性:患侧肘部紧贴胸壁时,手掌搭不到健侧肩部,或手掌搭在健侧肩部时,肘部无法贴近胸壁。 3.治疗:Hippocrates法复位。复位后固定,对于前脱位的患者,采用轻度外旋位固定,具体固定时间有争议,一般悬吊制动2-3周。 手法复位困难,切开手术复位。 l 肩锁关节损伤1.损伤机制:直接暴力是最常见的一种损伤机制。通常是患肢内收时跌倒,肩部外侧着地所致。暴力使肩峰向下、向内移位。 2.症状与体征:疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。 3.肩锁
5、关节损伤分型:4.肩锁关节损伤影像学评估:5.肩锁关节损伤治疗:型损伤:肩锁韧带扭伤但仍保持完整,喙锁韧带完好,急性损伤无需手术治疗,伤肢悬吊制动,休息7-10天。 型损伤:肩锁韧带撕裂,喙锁韧带受到牵拉仍保持完整。急性损伤行上肢悬吊制动10-14天或至症状消退。慢性损伤需行手术治疗。 型损伤:目前的处理还存在争议。若行手术治疗,手术方法各异。l 锁骨骨折1.概述:锁骨骨折是最常见的骨折之一,锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%,内1/3骨折占5%,外1/3占15%。 骨折造成远、近端肌肉力量不平衡,产生骨折端移位,通常情况是骨折近端向上、向内移位。 锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、
6、静脉、肺尖有保护作用,该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。2.损伤机制:直接暴力(94%)、间接暴力(6%)、其他原因(应力性骨折、病理性骨折,非常少见,不足1%)。 3.锁骨骨折分型:分型种类繁多,Allman将其分为中1/3骨折,外1/3骨折,内1/3骨折,此分型没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度,对治疗和愈合的判断意义不大。 Craig综合其他分型,提出了更详细、更全面的分型方法。 4.锁骨骨折治疗:保守治疗:悬吊、捆绑、联合应用吊带和捆绑。最常用的“8”字绷带。手术治疗: (1).锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术; (2).锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术; (
7、3).锁骨远端骨折行锁骨钩钢板固定术。 l 肱骨近端骨折1.概述:包括肱骨外科颈在内,及其以上的骨折称为肱骨近端骨折。 Codman将肱骨近端分为4个部分:肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。 肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板,是肱骨内侧重要支撑结构,复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。 肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了2枚肱骨距螺钉,以抵抗肱骨头的内翻,很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性。 2.损伤机制:间接暴力:跌倒时,上肢伸直着地,暴力沿上肢传到,引起骨折,多见于老年骨质疏松患者。 直接暴力:车祸高能量损伤,多见于年轻人;摔倒,肩部直接着地,多见于老年骨质疏松患者。 病理性骨
8、折(少见):癫痫发作,病理性骨折。 3肱骨近端骨折Neer分型: 是以骨折块的数量和他们之间的移位为基础。 移位的定义是:45成角或骨块间移位超过1cm.如果移位没有超过1cm,无论骨折块的数量多少,都将视为无移位骨折。4.肱骨近端骨折症状与体征:典型表现:健侧手扶托患肢紧贴胸壁,伴肿痛、活动受限。 若合并腋血管、腋神经损伤,需触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动情况,一旦出现血管损伤,需急行血管造影;若出现腋神经损伤,3-4周后行肌电图检查,观察3个月后,若神经损伤无恢复迹象,需行神经探查修复术。 5.肱骨近端骨折影像学评估:X线片、CT片及三维重建。6.肱骨近端骨折治疗:非手术治疗: 80%-8
9、5%的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位骨折,可通过非手术治疗获得满意的效果。 非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。手术治疗: 1.闭合复位经皮穿针固定; 2.切开复位钢板内固定; 3.髓内钉固定; 4.肱骨头置换。l 肱骨干骨折1.概述:肱骨干骨折是常见的骨折之一,占全身骨折的3%-5%。发病年龄呈双峰,20-30岁和60-70岁人群多见。 年轻人多为车祸等高能量损伤所致,老年人多为跌倒等低能量损伤所致。 肱骨外科颈下1-2cm(胸大肌止点)至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。 肱骨是人体活动范围最大的长骨,正常的肩、肘关节活动可以代偿肱骨骨折畸形愈合对上肢功能的影响,可以接受前
10、倾20、内翻30及短缩3cm的畸形。 桡神经沟位于肱三头肌内、外侧头之间,桡神经于肱骨中下1/3交界处穿出外侧肌间隔,在此处桡神经位置固定,因此桡神经在桡骨干中下1/3处骨折容易损伤。 2.肱骨干骨折损伤机制:直接暴力:多为高能量损伤,直接打击、机械挤伤、火器伤等。 间接暴力:运动损伤,扭曲机制的摔跤、投掷或“掰腕”,摔倒时,手部着地或肘部着地,伴有身体旋转,造成螺旋形后斜行骨折。 3.肱骨干骨折分型:AO长骨分型法。对于长骨干骨折的分型,多采用AO长骨干骨折分型方法。 前一位数字代表骨的编号; 第二位数字代表长骨的部位(1:近端,2:骨干;3:远端) 进而根据骨折的形态分为A、B、C三个基本
11、类型。A:为简单骨折;B:为楔形骨折;C:为复杂骨折。 4.肱骨干骨折的症状与体征:典型表现:疼痛、肿胀、畸形、活动受限,肢体短缩。 血管:检查尺、桡动脉搏动,与健侧对比,必要时行彩超及血管造影检查。 神经:检查手部虎口区感觉,腕背伸及手指背伸功能,检查是否合并桡神经损伤。5.肱骨干骨折影响学评估:正侧位 X线片:应包含肩、肘关节,排除肱骨干部位以外的骨折,评估骨折移位、粉碎及短缩程度。 CT、MRI检查,以排除病理性骨折。 6肱骨干骨折治疗:保守治疗:手法复位、夹板或石膏固定。纠正重叠、成角畸形。若骨折在三角肌止点以上、胸大肌止点以下,内收位牵引;若骨折在三角肌止点以下,外展位牵引。 复位成
12、功后,成人固定6-8周,儿童固定4-6周。 手术治疗: 手术指征:难以复位或复位后难以维持的骨折;短缩3cm,旋转30,成角畸形20或折断分离移位、折断嵌入软组织的;开放骨折;肢体多发骨折;合并血管、神经损伤;陈旧骨折或影响功能的畸形愈合的;病理性骨折。 手术目的:纠正肱骨干旋转、成角、分离及短缩移位畸形;恢复血管及神经的连续性。 l 肱骨髁上骨折1.概述:肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。 肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30-50的前倾角,这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。 2.肱骨髁上骨折分型:根据骨折移位的方向,分为屈曲型和伸直型。3.肱骨髁上骨折症状与体征:儿童有手着地
13、受伤史,肘部出血疼痛、肿胀、皮下瘀斑,肘关节活动受限,可触及骨擦感。 受伤时,肘关节处于伸直位,造成伸直型肱骨髁上骨折,此型多见。 受伤时,肘关节处于屈曲位,肘后方着地,造成屈曲型肱骨髁上骨折,此型少见。 应注意有无合并血管、神经损伤。 4.肱骨髁上骨折治疗:无移位的骨折,后侧石膏托固定肘关节90屈曲位3周; 有移位的骨折,尽早闭合复位石膏固定。复位时先纠正旋转移位、再纠正侧方移位,最后纠正前后移位,对尺偏型移位,应保持轻度桡偏,防止肘内翻畸形。手术治疗:开放骨折、折端嵌插软组织影响复位者、或合并血管、神经损伤者,需行手术治疗。 多采用克氏针内固定术,术后石膏固定3周。肱骨髁上骨折处理不当引起
14、Volkman缺血性肌挛缩和肘内翻畸形; 神经损伤以正中神经多见,多为挫伤。观察3个月,若3个月后,神经损伤无恢复,需行切开神经探查术。 肘内翻畸形轻度无需处理,若内翻畸形明显,14岁后行手术矫形。l 肘关节脱位1. 概述:肘关节有肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨头及关节囊、韧带构成。主要完成屈伸活动、很少的尺偏、桡偏活动。外伤是导致肘关节脱位的主要原因。 肘关节处于半伸直位跌倒,发生肘关节后脱位;肘关节处于内翻或外翻时遭受暴力,可发生尺侧或桡侧侧方脱位;肘关节处于屈曲位时,肘后方遭受暴力,可发生肘关节前脱位。2. 肘关节脱位症状与体征:肘部疼痛、肿胀、活动受限,后脱位出现肘后突畸形,肘后出现空虚感,
15、可扪到凹陷,肘后三角关系失常。3.肘关节脱位治疗:手法复位 :抱腰复位法 术者站在病人的前面,病人患肢环抱术者腰部,一手握患者腕部,沿前臂方向持续牵引,另一手拇指压住尺骨鹰嘴,沿前臂方向持续推挤至复位成功。 复位后石膏屈肘90位固定,上肢悬吊制动2-3周。 手术治疗:手法复位失败,超过3周的陈旧性脱位、合并血管、神经损伤及开放性脱位的病人,需行手术治疗。 l 桡骨头半脱位1. 概述:桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切际形成上尺桡关节,有环状韧带包绕,与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动。桡骨头及桡骨颈位于肘关节囊内,没有韧带、肌腱附着,稳定性较差。多发生于5岁以下儿童。 桡骨头发育不完全,环状韧带薄弱,
16、当腕、手被向上提拉,肘关节囊内负压增加,使薄弱的环状韧带及关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间,取消牵拉后,桡骨头不能回到正常的解剖位置,向桡侧移位,形成桡骨头半脱位。 2.桡骨头半脱位症状与体征:儿童的手、腕有向上牵拉的病史; 患儿感肘部疼痛、活动受限,前臂处于半屈曲位及旋前位; 肘部外侧有压痛。 3.桡骨头半脱位的治疗:手法复位:术者一手握小儿腕部,另一手托肘部,拇指压在桡骨头部位,肘关节屈曲90位,前臂选前、选后2-3次后,即可复位。复位成功后,可闻及轻微的弹响,肘关节活动良好,患儿疼痛消失。 告诫家长,避免再次牵拉,防止桡骨头半脱位再次发生。l 前臂双骨折1.概述:尺、桡骨干骨折相对较少,占
17、全身骨折的0.9%左右,男、女比例为2.7:1,开放骨折发生率较高,约为11.7%,仅此于胫骨干骨折。 尺、桡骨作为一个功能单位,共同发挥作用,近年来,将二者的连接视为一个关节,因此,前臂骨折按照关节内骨折处理。 尺、桡骨单一骨折,常合并韧带损伤和关节脱位。如:Galeazzi骨折(桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位),Monteggia骨折(尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位)。前臂旋前与旋后运动范围及术后恢复的最低目标。2.前臂双骨折损伤机制:直接暴力:多由于重物打击、车轮或机器直接压榨,致同一平面的横行或粉碎性骨折。尺干骨折常称为“警棍骨折”、“强盗骨折”。 间接暴力:跌倒时手掌着地,暴力通过
18、玩关节向上传到,由于桡骨负重多于尺骨,暴力左右受限使桡骨骨折,若残余暴力比较强大,则通过骨间膜向内下传到,引起低位尺骨斜行骨折。 扭转暴力:跌倒时手掌着地,前臂同时发生旋转,导致不同平面的尺桡骨螺旋形后斜行骨折。往往为高位尺骨和低位桡骨骨折。 3.前臂双骨折症状与体征:典型表现:前臂疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。 检查前臂血供,出诊尺动脉、桡动脉搏动。 检查正中神经、桡神经、尺神经支配区的感觉和运动功能。 4.前臂双骨折的症状与体征:多采用AO/OTA分型 A型为简单骨折 B型为楔形骨折 C型为复杂骨折5.前臂双骨折治疗:成人前臂骨折视为关节内骨折,除无移位(成角 10,相对移位 50%)的闭合
19、性单纯远端2/3尺骨骨折可行保守治疗外,其余的前臂骨折均应行手术治疗。 l 桡骨远端骨折1. 概述:桡骨远端骨折是指距桡腕关节面2.5cm-3cm以内的骨折。 桡骨远端骨折是骨科最常见的损伤,占骨科急诊的17%。 桡骨远端血供丰富,骨折愈合率高。存在尺偏角、掌倾角。2. 2.桡骨远端骨折损伤机制: 多为间接暴力所致。依据受伤时腕关节体位及受力特点,分为背伸位、掌屈位骨折。传统的人名分类,桡骨远端骨折历时长久的研究,人名分类的作用渐渐弱化,但临床上仍然被提及,Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。 3. 桡骨远端骨折的症状与体症:Colles骨折典型表现:腕部肿胀、疼痛、活动受限,
20、侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“枪刺”样畸形。Smith骨折:腕部下垂,局部肿胀,腕活动受限,X线片示:近折断向背侧移位,远折断向掌侧移位,又称反Colles骨折 。Barton骨折:桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位,是桡骨远端骨折的一种特殊类型。4. 桡骨远端骨质治疗:以手法复位外固定为主的治疗。骨折波及关节面,手术复位困难者,行手术治疗。幻灯5幻灯幻灯图解5幻灯幻灯图解8幻灯图解幻灯图解幻灯图解7幻灯图解幻灯图解8幻灯图解幻灯图解幻灯图解10幻灯图解幻灯图解幻灯图解幻灯图解10幻灯图解幻灯图解幻灯图解8幻灯图解幻灯图解幻灯图解7幻灯图解幻灯图解幻灯图解5幻灯图解幻灯图解10幻灯图解幻灯图解幻灯图解幻灯图解幻灯图解8幻灯图解幻灯图解
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