外科学上肢骨与关节损伤教案.doc

外科学教案
标 题：第六十二章 上肢骨、关节损伤
教学目的：1.了解上肢骨、关节损伤的常见类型、损伤机制及一些特有症状和体征；
2.了解上肢骨、关节损伤的一般治疗方法；
3.了解上肢、骨关节损伤中一些以人名命名的骨折类型。
教学重点：上肢骨、关节损伤的常见类型、某些类型损伤特有的治疗方法。
教学难点：上肢骨、关节损伤的常见分型。
教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，结合临床工作中的实际病例，让学生理解上肢骨、关节损伤的损伤机制、临床表现及治疗方法。
教 具：Powerpoint课件、X线片、教材
作业布置：预习下一章：手外伤及断肢（指）再植

授课内容：见下页

教 学 内 容
教学活动及时间
上肢骨关节损伤
l 肩胛骨骨折
1.概述：肩胛骨骨折发生率较低，占肩胛带骨损伤的3%-5%，占全身骨折的0.4%-1%。
肩胛骨骨折常合并肺挫伤、气胸、同侧上肢和躯干损伤，应当注意合并伤的诊断和处理，严防漏诊。
肩胛骨的肌肉夹板作用：肩胛骨周围有很多肌肉包括，骨折有很高的愈合率，多数患者可通过保守治疗。
2.受伤机制：
（1）.外展上肢轴向的间接负荷损伤（肩胛颈-关节盂的损伤，关节内）；
（2）.直接创伤，往往是高能量的损伤，直接打击后跌倒直接作用于肩部；
（3）.肌肉或韧带的牵拉可造成撕脱骨折；
3.症状和体征：
（1）.典型的表现是臂部贴胸壁内收，避免所有的运动，外展时疼痛难忍，局部触痛明显；
（2）.移位的肩胛颈或肩峰骨折，肩部呈扁平状。
（3）.呼吸时疼痛加重，主要是附着的肌肉牵拉所致；
（4）.往往合并气胸，有胸闷、呼吸困难等症状。
4.影像学评估:
X线片、CT片
5.治疗：
• 非手术治疗：大多数肩胛骨骨折不需手术治疗，大部分都能愈合，骨折不愈合非常罕见。
• 手术治疗：移位的关节盂内骨折和移位的关节周围骨折（肩胛颈骨折）需行手术治疗，于肩胛骨外侧缘或（和）肩胛冈下放置重建钢板，固定骨折。
l 肩关节脱位
1.损伤机制：可能发生于潜在韧带松弛或肌肉系统功能失常的患者，96%的急性肩关节脱位患者是由外伤引起的，大多是由间接暴力所致，常见的为肩关节前脱位。而肩关节后脱位是由于受到使肩关节屈曲、内收、内旋的力量引起。
2.症状与体征：疼痛
肩关节活动受限：前脱位—内旋、外展受限， 后脱位—外旋受限；
肩部皮肤感觉减退、麻木
方肩畸形和Dugas征阳性
Dugas征阳性：患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。
3.治疗：Hippocrates法复位。复位后固定，对于前脱位的患者，采用轻度外旋位固定，具体固定时间有争议，一般悬吊制动2-3周。
手法复位困难，切开手术复位。
l 肩锁关节损伤
1.损伤机制：直接暴力是最常见的一种损伤机制。通常是患肢内收时跌倒，肩部外侧着地所致。暴力使肩峰向下、向内移位。
2.症状与体征：疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。
3.肩锁关节损伤分型：
4.肩锁关节损伤影像学评估：
5.肩锁关节损伤治疗：
Ⅰ型损伤：肩锁韧带扭伤但仍保持完整，喙锁韧带完好，急性损伤无需手术治疗，伤肢悬吊制动，休息7-10天。
Ⅱ型损伤：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带受到牵拉仍保持完整。急性损伤行上肢悬吊制动10-14天或至症状消退。慢性损伤需行手术治疗。
Ⅲ型损伤：目前的处理还存在争议。若行手术治疗，手术方法各异。
l 锁骨骨折
1.概述：锁骨骨折是最常见的骨折之一，锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%，内1/3骨折占5%，外1/3占15%。
骨折造成远、近端肌肉力量不平衡，产生骨折端移位，通常情况是骨折近端向上、向内移位。
锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。
2.损伤机制：直接暴力（94%）、间接暴力（6%）、其他原因（应力性骨折、病理性骨折，非常少见,不足1%）。
3.锁骨骨折分型：
分型种类繁多，Allman将其分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折，此分型没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度，对治疗和愈合的判断意义不大。
Craig综合其他分型，提出了更详细、更全面的分型方法。
4.锁骨骨折治疗：保守治疗：悬吊、捆绑、联合应用吊带和捆绑。最常用的“8”字绷带。
手术治疗：
（1）.锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术；
（2）.锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术；
（3）.锁骨远端骨折行锁骨钩钢板固定术。
l 肱骨近端骨折
1.概述：包括肱骨外科颈在内，及其以上的骨折称为肱骨近端骨折。
Codman将肱骨近端分为4个部分：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。
肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨内侧重要支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。
肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了2枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性。
2.损伤机制：
间接暴力：跌倒时，上肢伸直着地，暴力沿上肢传到，引起骨折，多见于老年骨质疏松患者。
直接暴力：车祸高能量损伤，多见于年轻人；摔倒，肩部直接着地，多见于老年骨质疏松患者。
病理性骨折（少见）：癫痫发作，病理性骨折。
3．肱骨近端骨折Neer分型:
是以骨折块的数量和他们之间的移位为基础。
移位的定义是：45°成角或骨块间移位超过1cm.如果移位没有超过1cm,无论骨折块的数量多少，都将视为无移位骨折。
4.肱骨近端骨折症状与体征：典型表现：健侧手扶托患肢紧贴胸壁，伴肿痛、活动受限。
若合并腋血管、腋神经损伤，需触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动情况，一旦出现血管损伤，需急行血管造影；若出现腋神经损伤，3-4周后行肌电图检查，观察3个月后，若神经损伤无恢复迹象，需行神经探查修复术。
5.肱骨近端骨折影像学评估：X线片、CT片及三维重建。
6.肱骨近端骨折治疗：
非手术治疗：
80%-85%的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位骨折，可通过非手术治疗获得满意的效果。
非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。
手术治疗：
1.闭合复位经皮穿针固定；

2.切开复位钢板内固定；
3.髓内钉固定；
4.肱骨头置换。
l 肱骨干骨折
1.概述：肱骨干骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的3%-5%。发病年龄呈双峰，20-30岁和60-70岁人群多见。
年轻人多为车祸等高能量损伤所致，老年人多为跌倒等低能量损伤所致。
肱骨外科颈下1-2cm（胸大肌止点）至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。
肱骨是人体活动范围最大的长骨，正常的肩、肘关节活动可以代偿肱骨骨折畸形愈合对上肢功能的影响，可以接受前倾20°、内翻30°及短缩3cm的畸形。
桡神经沟位于肱三头肌内、外侧头之间，桡神经于肱骨中下1/3交界处穿出外侧肌间隔，在此处桡神经位置固定，因此桡神经在桡骨干中下1/3处骨折容易损伤。
2.肱骨干骨折损伤机制：
直接暴力：多为高能量损伤，直接打击、机械挤伤、火器伤等。
间接暴力：运动损伤，扭曲机制的摔跤、投掷或“掰腕”，摔倒时，手部着地或肘部着地，伴有身体旋转，造成螺旋形后斜行骨折。
3.肱骨干骨折分型：AO长骨分型法。
对于长骨干骨折的分型，多采用AO长骨干骨折分型方法。
前一位数字代表骨的编号；
第二位数字代表长骨的部位（1：近端，2：骨干；3：远端）
进而根据骨折的形态分为A、B、C三个基本类型。A：为简单骨折；B ：为楔形骨折；C：为复杂骨折。
4.肱骨干骨折的症状与体征：

典型表现：疼痛、肿胀、畸形、活动受限，肢体短缩。
血管：检查尺、桡动脉搏动，与健侧对比，必要时行彩超及血管造影检查。
神经：检查手部虎口区感觉，腕背伸及手指背伸功能，检查是否合并桡神经损伤。
5.肱骨干骨折影响学评估：
正侧位 X线片：应包含肩、肘关节，排除肱骨干部位以外的骨折，评估骨折移位、粉碎及短缩程度。
CT、MRI检查，以排除病理性骨折。
6．肱骨干骨折治疗：
保守治疗：手法复位、夹板或石膏固定。纠正重叠、成角畸形。若骨折在三角肌止点以上、胸大肌止点以下，内收位牵引；若骨折在三角肌止点以下，外展位牵引。
复位成功后，成人固定6-8周，儿童固定4-6周。
手术治疗：
手术指征：⑴难以复位或复位后难以维持的骨折；⑵短缩＞3cm,旋转＞30°，成角畸形＞20°或折断分离移位、折断嵌入软组织的；⑶开放骨折；⑷肢体多发骨折；⑸合并血管、神经损伤；⑹陈旧骨折或影响功能的畸形愈合的；⑺病理性骨折。
手术目的：纠正肱骨干旋转、成角、分离及短缩移位畸形；恢复血管及神经的连续性。
l 肱骨髁上骨折
1.概述：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。
肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。
2.肱骨髁上骨折分型：根据骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型。
3.肱骨髁上骨折症状与体征：儿童有手着地受伤史，肘部出血疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘关节活动受限，可触及骨擦感。
受伤时，肘关节处于伸直位，造成伸直型肱骨髁上骨折，此型多见。
受伤时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，造成屈曲型肱骨髁上骨折，此型少见。
应注意有无合并血管、神经损伤。
4.肱骨髁上骨折治疗：
无移位的骨折，后侧石膏托固定肘关节90°屈曲位3周；
有移位的骨折，尽早闭合复位石膏固定。复位时先纠正旋转移位、再纠正侧方移位，最后纠正前后移位，对尺偏型移位，应保持轻度桡偏，防止肘内翻畸形。
手术治疗：开放骨折、折端嵌插软组织影响复位者、或合并血管、神经损伤者，需行手术治疗。
多采用克氏针内固定术，术后石膏固定3周。
肱骨髁上骨折处理不当引起Volkman缺血性肌挛缩和肘内翻畸形；
神经损伤以正中神经多见，多为挫伤。观察3个月，若3个月后，神经损伤无恢复，需行切开神经探查术。
肘内翻畸形轻度无需处理，若内翻畸形明显，14岁后行手术矫形。
l 肘关节脱位
1. 概述：肘关节有肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨头及关节囊、韧带构成。主要完成屈伸活动、很少的尺偏、桡偏活动。
外伤是导致肘关节脱位的主要原因。
肘关节处于半伸直位跌倒，发生肘关节后脱位；肘关节处于内翻或外翻时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位；肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力，可发生肘关节前脱位。
2. 肘关节脱位症状与体征：肘部疼痛、肿胀、活动受限，后脱位出现肘后突畸形，肘后出现空虚感，可扪到凹陷，肘后三角关系失常。
3.肘关节脱位治疗：
手法复位 ：抱腰复位法 术者站在病人的前面，病人患肢环抱术者腰部，一手握患者腕部，沿前臂方向持续牵引，另一手拇指压住尺骨鹰嘴，沿前臂方向持续推挤至复位成功。
复位后石膏屈肘90°位固定，上肢悬吊制动2-3周。
手术治疗：手法复位失败，超过3周的陈旧性脱位、合并血管、神经损伤及开放性脱位的病人，需行手术治疗。
l 桡骨头半脱位
1. 概述：桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切际形成上尺桡关节，有环状韧带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动。桡骨头及桡骨颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌腱附着，稳定性较差。多发生于5岁以下儿童。 桡骨头发育不完全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带及关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉后，桡骨头不能回到正常的解剖位置，向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。
2.桡骨头半脱位症状与体征：
儿童的手、腕有向上牵拉的病史；
患儿感肘部疼痛、活动受限，前臂处于半屈曲位及旋前位；
肘部外侧有压痛。
3.桡骨头半脱位的治疗：手法复位：术者一手握小儿腕部，另一手托肘部，拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲90°位，前臂选前、选后2-3次后，即可复位。复位成功后，可闻及轻微的弹响，肘关节活动良好，患儿疼痛消失。 告诫家长，避免再次牵拉，防止桡骨头半脱位再次发生。
l 前臂双骨折
1.概述：尺、桡骨干骨折相对较少，占全身骨折的0.9%左右，男、女比例为2.7:1，开放骨折发生率较高，约为11.7%，仅此于胫骨干骨折。
尺、桡骨作为一个功能单位，共同发挥作用，近年来，将二者的连接视为一个关节，因此，前臂骨折按照关节内骨折处理。
尺、桡骨单一骨折，常合并韧带损伤和关节脱位。如：Galeazzi骨折（桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位），Monteggia骨折（尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位）。前臂旋前与旋后运动范围及术后恢复的最低目标。
2.前臂双骨折损伤机制：
直接暴力：多由于重物打击、车轮或机器直接压榨，致同一平面的横行或粉碎性骨折。尺干骨折常称为“警棍骨折”、“强盗骨折”。
间接暴力：跌倒时手掌着地，暴力通过玩关节向上传到，由于桡骨负重多于尺骨，暴力左右受限使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下传到，引起低位尺骨斜行骨折。
扭转暴力：跌倒时手掌着地，前臂同时发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形后斜行骨折。往往为高位尺骨和低位桡骨骨折。
3.前臂双骨折症状与体征：
典型表现：前臂疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。
检查前臂血供，出诊尺动脉、桡动脉搏动。
检查正中神经、桡神经、尺神经支配区的感觉和运动功能。
4.前臂双骨折的症状与体征：
多采用AO/OTA分型
A型为简单骨折
B型为楔形骨折
C型为复杂骨折
5.前臂双骨折治疗：成人前臂骨折视为关节内骨折，除无移位（成角＜ 10°，相对移位＜ 50%）的闭合性单纯远端2/3尺骨骨折可行保守治疗外，其余的前臂骨折均应行手术治疗。
l 桡骨远端骨折
1. 概述：桡骨远端骨折是指距桡腕关节面2.5cm-3cm以内的骨折。 桡骨远端骨折是骨科最常见的损伤，占骨科急诊的17%。 桡骨远端血供丰富，骨折愈合率高。存在尺偏角、掌倾角。
2. 2.桡骨远端骨折损伤机制：
多为间接暴力所致。依据受伤时腕关节体位及受力特点，分为背伸位、掌屈位骨折。传统的人名分类，桡骨远端骨折历时长久的研究，人名分类的作用渐渐弱化，但临床上仍然被提及，Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。
3. 桡骨远端骨折的症状与体症：
Colles骨折典型表现：腕部肿胀、疼痛、活动受限，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺”样畸形。
Smith骨折：腕部下垂，局部肿胀，腕活动受限，X线片示：近折断向背侧移位，远折断向掌侧移位，又称反Colles骨折 。
Barton骨折：桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位，是桡骨远端骨折的一种特殊类型。
4. 桡骨远端骨质治疗：
以手法复位外固定为主的治疗。
骨折波及关节面，手术复位困难者，行手术治疗

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