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慢性支气管炎护理查房

    查房者：  “张阿姨您好，昨天晚上睡得怎么样?感觉好吗?”。“睡得还行”。我们现对你所患疾病的护理查房，希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟，查房期间，如果您有何不适，请您及时告知我们。
 介绍病情： 
患者 张双娥 女， 74岁， 患者主因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于2013年9月17日以“慢性喘息性支气管炎急性发作”之诊断收住入院。患者l0年前受凉后出现阵发性咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，不易咳出。此后每遇冬春季节及受凉后上述症状反复发作，每年约持续3月以上，多次住院经抗感染、止咳后症状缓解。半月前患者受凉后咳嗽、咳痰较前增多，咳白色泡沫痰，量较多，不易咳出。无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、气短，伴咽痛。行胸部cT 检查提示：1两肺支气管肺炎；2右上叶后段硬结灶；3左上叶下舌段纤维条索改变，并与胸膜粘连。
查体：T：36．4℃，P：92次／min，R：28次／rain、Bp：130／90mmH9，精神差，口唇轻微发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张．桶状胸，双肺呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音，血气分析示：PC02：42mmH9，P02：57mmH9，PH:7.39，HC03_：24.9mmol／L，S02：88.9％。
治疗： 0.9%氯化钠100ml+哌拉西林他巴唑坦 4.5g静脉输液2/日。氨溴索60mg 2/日静脉注射祛痰、止咳，甲强龙40mg静脉滴注1日/次，多索茶碱0.2克静脉滴注2次/日。 持续吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗。
慢性支气管炎 慢性支气管为是因反复感染，长期的物理、化学性刺激，引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，是严重危害人民健康的常见病，多发病，患病率为3~5%，老年人约15%左右，北方高于南方，农村高于城市，吸烟者高于不吸烟者。
[病因]
一、外因
㈠感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基础上，可继发细菌感染，感染细菌有：流感嗜血杆菌，肺炎球菌，甲型溶血型链球菌，奈瑟球菌，以上是慢支发作和加剧的主要原因。
㈡理化因素：
⒈吸烟：吸烟在患病率比不吸烟者高2~8倍，且与吸烟的量、时间成正比，其原因是：①焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动。②削弱巨噬细胞的吞噬和杀菌作用。
⒉大气污染：某些化学气体，如二氧化硫和烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。
㈢气候变化：
冷空气刺激支气管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支气管平滑肌痉挛，分泌物排出困难，症状加重，所以北方患病率高于南方。
㈣过敏因素：
如对尘、螨、细菌、真菌过敏。
二、内因
（一）免疫功能降低：支气管粘膜分泌的IgA、 IgG减少，易导致感染。
（二）植物神经功能失调：当呼吸道的副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的轻微刺激，可引起支气管收缩、痉挛、分泌增多，而产生症状。

（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支发病增加。
[病理]
1、气管、支气管的腺体和杯状细胞增生、肥大、分泌功能亢进（痰多）。
2、呼吸道粘膜上皮细胞坏死、脱落、纤毛破坏（故抵抗力更弱）。
3、支气管管壁充血、水肿、纤维组织增生，支气管平滑弹力纤维遭破坏，细支气管软骨萎缩、变性、阻塞。故晚期可引起肺气肿和肺心病。
[临床表现]
一、症状：
⒈起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉后发病夏季转暖时可自然缓解。
⒉主要症状： 三大症状：咳、痰、喘、炎。
咳 咳嗽，以晨起为著。
痰 一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+付交感神经兴奋。痰量分级 小量 20～50ml /24h 中等量50～100ml /24h 大量 ＞100ml/24h
喘 原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。
炎 反复感染发炎，迁延不愈。
二、体征
早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。喘息型病人可听到哮鸣音。晚期病人可有肺气肿体征
三、临床分型、分期
㈠分型：
⒈单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。
⒉喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期
㈡分期
⒈急性发作期： 在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。
⒉慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。
⒊临床缓解期： 症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。
[辅助检查]
一、X线检查：早期往往无异常，病程长者有肺纹理增多，增粗，以两肺中下野为著。管壁增厚呈轨道状。
二、实验室检查：⒈痰液检查：涂片可见大量中性粒细胞，培养可检出致病菌。
⒉血液检查：急性期白细胞增多
[诊断要点]
诊断标准：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年发病持续在3个月以上，并连续两年以上者，排除其它心肺疾病，即可确诊。如每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（X线、呼吸功 能）亦可诊断。
[治疗要点]
1．急性发作期 以控制感染为主，予祛痰；镇咳和解痉、平喘药物 。
(1)控制感染 根据病原菌药物敏感试验选用抗生素，如红霉素、罗红霉素对革兰阳性球菌和支原体有效；羟氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢克洛等对革兰阴性和阳性菌均有效；氧氟沙星对革兰阴性菌作用更强，适用于对青霉素和头孢菌素类过敏者。

(2)祛痰、止咳
(3)解痉、平喘 　常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人，或生理盐水气雾湿化吸人，可稀释痰液，协助排痰。
2．缓解期 加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素

根据病人病情及治疗方案，现提出以下护理问题
1．清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。
2．处理治疗计划不当／无效 与知识缺乏有关。
护理措施：
1．清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。
(1)病情观察 密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。
(2)用药护理 用药后观察药物疗效。
①止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可 能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。
②祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。
(3)保持呼吸道通畅 指导痰多粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、α-糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流，
2．处理治疗计划不当／无效 与知识缺乏有关。
(1)认识影响治疗的因素确认阻碍治疗的因素，如不良的生活方式、家庭环境、工作环境，不相信疾病的严重性、不相信会影响生活能力和丧失劳动力，拮据的经济状况等。
(2)解释疾病的相关知识 如：①诱发因素；②疾病发生、发展过程和并发症；③治疗经过及注意事项等。提高病人对预防、治疗疾病的认识程度。　　　　　　
(3)增强信心和自我护理能力 与病人探讨积极应对、配合治疗的方法，提高病人战胜疾病的信心。
(4)戒烟 停止吸烟可改变自然病程，减慢病情的恶化速度。戒烟是必要的，然而也是困难的，因为要打断生理成瘾环，需要病人的决心和配合。具体措施：
　　①指导病人避免接触吸烟人群或环境，和戒烟成功者交流经验，清除工作场所、家中的储备烟。
②告知病人戒烟第1周最困难，通常尼古丁完全撤离需2-4周。
　　③提供以水果、蔬菜为主的低热量饮食，戒烟第1周多饮汤水以排除体内积蓄的尼古丁。
　　④合理安排生活、娱乐或外出旅游1周，以分散注意力。
　　⑤有条件者可贴戒烟膏药，以减少戒烟痛苦，或把急性发病住院作为戒烟时机。
　　⑥戒烟时可出现坐立不安、烦躁、头痛、腹泻和失眠等，还可有体重增加。
　　⑦可有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状。
(5)鼓励病人和家属参与治疗计划 提供相应的学习资料；鼓励家庭成员改善环境、改变饮食习惯、减少烟雾、花粉等过敏原的接触。

[其他护理诊断]
1．体温过高 与慢支并发感染有关。
2．活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。
[健康指导]
1．指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。
2．加强管理
①环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注意防寒避暑。
②个人因素：制定有效的戒烟计划；保持口腔清洁；
③饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。
3．加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。
4．防治感染 皮下注射核酪注射液或菌苗疗法，可增强个体抵抗力。