胆囊结石中医诊疗方案.doc

胆胀（结石性胆囊炎）中医诊疗方案胆囊炎是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。胆囊炎，与胆石病常为因果关系。胆囊炎症多先有胆囊结石，当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎;也有一部分无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循环传播而引起。胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。而胆道经常的感染发生炎症，特别是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。本病属于中医的胆胀、胁痛范畴。一、诊断西医诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材外科学（第六版）的诊断标准进行诊断。中医诊断参照全国高等中医药院校教材中医外科学（2023版，主编 赵尚华）的诊断标准进行诊断。西医诊断标准：1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或气愤后常引起疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。2.症状：（1）腹痛，常为右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。（2）大多数患者在腹痛发作的同时，均有不同限度的恶寒发热。（3）可伴恶心呕吐、黄疸等症状。3.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，或可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。4.检查（1)慢性间歇期实验室检查变化不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性升高，GPT、转肽酶、胆红素均升高，特别是直接胆红素升高明显，提醒梗阻性黄疸。（2)B型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度往往表达有过慢性炎症。若在B超上见有强光团并拖有声影者则表达该处为结石。（3) CT、MRI 为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息，但多在与其他因素引起的胆道梗阻作鉴别时应用，不做为诊断胆石症的常规手段。 西医鉴别诊断 1急性胰腺炎，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈连续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰背部放射，常伴中度发热、恶心、呕吐，易与胆石症混淆。但急性胰腺炎血清与尿淀粉酶明显升高（500U)，而胆石症血淀粉酶也可升高。但很少超过500U，且胆石症有结石的X线征象。2胰头癌及壶腹周边癌重要表现为梗阻性黄疸，有进行性消瘦、上腹部连续性钝痛、肝肿大及胆囊胀大等症状，约半数病人可触及胀大的胆囊，如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大的胆囊，对于鉴别胰头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意义。胆石症虽能引起阻塞性黄疸，但胆囊多因慢性炎症而缩小。B型超声、CT及MRI等检查有助于鉴别诊断。中医辨证分型：（1） 气滞证：证候：右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。证候分析：胆石阻滞，肝失条达，阻于胁络，故见右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背；肝气横逆，常易侵犯脾胃，运化失常，故胃脘部痞满，厌食油腻；脉弦为肝郁之象。（2）湿热证：证候：右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。证候分析：湿热胆石蕴结于肝胆，肝络失和，不通则痛，故见右上腹疼痛，阵发性加剧，甚则绞痛难忍，右上腹压痛拒按，肝气窜络，则痛引肩背；湿热内蕴则高热寒战；口苦咽干为少阳胆经受病之主证；肝木克脾土，脾胃互为表里，则胃失和降，出现恶心呕吐；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见巩膜黄染；湿热下注膀胱则尿黄；湿热蕴结于肠胃，气机阻滞，腑气不通则大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，均为肝胆湿热之征。（3）脓毒证：证候：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。证候分析：病在肝胆，结石阻滞，肝郁气滞，不通则痛，故右胁剧痛，腹胀而满，拒按，湿热夹毒，热毒炽盛。则寒战高热；寒热往来，口苦咽干为少阳胆经病主证；热毒迫使胆汁外溢，故身目黄染；热毒内陷心包，扰乱心神，则神昏谵语；湿热郁阻阳气，不能外达，则四肢厥冷；舌红绛为热毒入营血之特性；苔黄燥是热毒伤津之表现；脉滑数为热毒内炽之象。西医诊断标准胆石症与胆囊炎诊断标准:二、治疗（一）中医治疗1、辩证施治：1.1气滞证：右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧治法：疏肝利胆、行气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g 香附10g 枳壳10g 金钱草20g 海金沙（包煎）20g 牡丹皮10g 栀子10g 茯苓10g 甘草6g 芍药10g 川芎 10g1.2湿热证：右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。治法：清胆利湿，通气通腑。方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减：茵陈30g 栀子10g 大黄（后下）10g 柴胡10g 郁金10g 金钱草30g 海金沙（包煎）20g 石韦15g 赤芍10g 牡丹皮10g 竹茹10g 甘草5g 1.3脓毒证：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。治法：清热解毒凉血。方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。黄连10g 黄柏10g 栀子10g 生地10g 丹皮10g 金银花 30g 连翘10g 木香6g 枳实10g 芒硝（后下）10g 柴胡10g 茵陈30g 金钱草30g 甘草5g 2、中成药：消炎利胆片、胆石利通胶囊。（二）西医治疗胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。1.非手术疗法 重要适应证为：初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。常用的非手术疗法：重要涉及卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症解决。2口服胆酸溶石：由于鹅去氧胆酸（CDCA)效果差，且有肝毒性和腹泻的副作用，现很少应用。熊去氧胆酸（UDCA)效果优于CDCA，且基本没有副作用，每日剂量813mgkg，疗程一般为半年至两年。重要用于结石直径15cm的胆固醇结石。孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜应用。3手术治疗适应证：胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；长期反复发作的梗阻和感染，经非手术治疗无效者；X线造影发现胆道有机械性梗阻（狭窄或结石嵌顿)者；伴有下列严重胆囊病变者：较大胆囊结石，症状发作频繁，胆囊管结石嵌顿导致积水积脓，急性化脓性及坏疽性胆囊炎，或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等。(1)术前准备：胆道疾病的诊断与手术方案拟定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反映的发生及皮质功能局限性导致术中、术后低血压或严重意外。应充足了解患者有无严重的内科性疾病存在，特别老年患者，常有各器官各系统的退行性改变，如心血管疾病等。术前应与内科合作，改善有关疾病的状况，以增长安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达成术后顺利康复。测定凝血酶原时间。黄疸病人多有凝血酶原时间延长，术前3天应注射维生素K(结合静脉输液，天天给予维生素K1 2030mg)，如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术。对新近有胆系感染者，术前2天应予抗生素治疗；对术前有肺部感染者，应在充足治疗后，术前术后亦应使用抗生素治疗；对较大、时间较长的胆道手术者，术前宜用抗生素来防止感染治疗。对有蛔虫感染者，术前应做驱蛔治疗。作有关辅助检查。应全面地了解肝功能，对乙肝五项也应测定，测定肾功能，做胸透、心电图等检查，以便了解其他疾病存在与否，并及时解决。手术前应禁食，必要时可进行胃肠减压。急症手术规定在46h内作好各种准备，以保证急症手术的施行。(2)手术方法：胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的重要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术，多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周边炎症水肿严重时，手术常有困难。对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术。胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。胆石症通过积极的治疗预后良好，当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差。 5. 防止防止胆结石的发生，必须少食糖。 1.要注意饮食卫生，避免寄生虫感染。 2.宜进食低脂肪饮食，多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清。 3.忌食油炸食物、动物脂肪及内脏，慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物。 4.忌烟酒及辛辣食物。 5.饮食调理 饮食治疗的目的是达成克制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼痛。四、疗效鉴定标准：1. 临床治愈:症状和体征消失。影像学检查结石消失。2显效:症状和体征明显减轻，影像学检查结石明显减少达1/2以上，或结石变小在1/2以上者。3有效:症状和体征有减轻。影像学检查结石较治疗前减少或变小者。4. 无效:症状和体征有减轻或无变化。影像学检查结石无改变者。五、中医难点分析胆胀病机复杂，多伴兼症，病人入院时多伴有腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，病情危笃，单一疗法难以有效，单纯予以中医药治疗轻者贻误治疗，重者危及生命，故必须急则治标，予以西药控制病情后，可考虑中医药治疗。六、中医优化方案中西医结合治疗：静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主；当急性发作或并发感染时，则应积极抗感染、对症治疗，配合中药清利肝胆湿热、排石退黄等治疗。若发生中毒性休克或严重并发症时，就要以西医治疗为主，抗感染、抗休克及手术治疗。