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1、评定编号 吉林省专业技术资格评定表 主管部门： 白城市卫生局 工作单位： 白城市疾病预防控制中心 申报人姓名： 郑福泉 现专业技术资格： 主管医师 申报评定资格： 副主任医师 办公电话： 0436-3606110 申报人 住宅电话： 0436-3606036 手 机： 13843600691 填 表 时 间： 2010年5月 吉林省人力资源和社会保障厅 印制 职称外语合格证书粘贴处 计算机应用能力合格证书粘贴处 办证照片粘贴处
2、 填 表 说 明 1.本表供评定（评审、认定）专业技术资格使用，一式三份。本表必须用标准A4纸正反双面印制，左侧装订。本表必须用计算机填写打印。 2.本表封面评定编号由各评委会统一填写。 3.1—4页由申报人填写。填写内容较多的可另加附页。2-7页中要求填写“申报人姓名”处必须由本人签字。 4.单位类别填写“事业”、“公有制企业”或“民营经济组织”。 5.“职称外语”、“计算机应用能力”栏目，“合格证号”和“免试理由”选一项填写。 6.教育经历要从初始学历开始逐项填写。其他学历是指非全日制高等教育或在国外进行的无学位教育的长期培训和进修。 7.单位综合考核评价由申报人所
3、在单位填写，应对申报人德、能、勤、绩等方面情况作出详细说明，并重点对申报人任现职以来在单位专业技术岗位工作的情况进行如实评价。 8．档案在各级人才交流机构管理的申报人员，申报审核情况中“主管部门审核意见”由管理档案的人才交流机构填写。 9.本表格内所需填写时间均填写到月，填写格式为“xxxx年xx月”。 10.本页已标出职称外语、计算机应用能力合格证书和办证照片粘贴处。申报人只需在一份评定表上粘贴合格证书（成绩单）原件和办证照片。免试的粘贴免试理由证明材料（证明材料要求原件）。办证照片用于评定通过人员办理资格证书，要求是小二寸彩色近照。 11.本表经核准部门核准加盖公章后，一份由各评委
4、会留存，一份由申报人档案管理部门存入本人人事管理档案，一份由本人留存。除不可抗拒的因素外，其他任何原因导致本表损坏、损毁、丢失的，核准部门均不予以补发，一切后果由档案管理部门负责。 基本情况 身份证姓名 郑福泉 身份证号码 22230119700726033× 照片 其他用名 性别 男 民族 汉族 参加工作 时间 1995年10月 现从事何种专业技术工作 疾病控制 现专业技术资格名称 主管医师 取得资格 时间 2002年10月 单位类别 事业 职 称 外 语 合格 证号 05812210307013424 计 算 机
5、应 用 能 力 合格 证号 2207012007050900840 免试理由 免试 理由 教育经历（从高中毕业后取得初始学历填起，包括国外教育经历） 学校 起止时间 所学专业 中专 大专 白求恩医科大学 1991年9月 —1994年7月 临床医学 本科 吉林大学 2005年3月 —2007年1月 预防医学 硕士 博士 其他学历 - 1 - （ ）工 作 经 历 起止时间 工作单位 从事工作 专业技术职务 1995年10月—
6、2001年4月 白城市洮北区卫生防疫站 卫生防疫 医师 2001年4月— 至今 白城市疾病预防控制中心 疾病控制 主管医师 继续教育(培训)经历 起止时间 举办单位 学习内容 学习成绩 2005年 白城市人事局、白城市继续医学教育办公室 临床流行病学 89 2006年 白城市人事局、白城市继续医学教育办公室 高致病性禽流感防范及报告等 83 2007年 白城市人事局、白城市继续医学教育办公室 医师定期考核及传染病信息报告等 76 2008年
7、 白城市人事局、白城市继续医学教育办公室 手足口病预防控制指南等 69 2009年 白城市人事局、白城市继续医学教育办公室 综合业务知识 25 - 2 - （ ）任现职5年以来主要工作业绩 本人主要工作业绩（800字左右，仅填写申报人任现职5年以来工作能力、工作业绩、学术和技术水平、研究成果、完成本职工作的质量、单位年度考核意见及个人荣誉、个人奖项等方面内容予以阐述） 郑福泉，男，1970年7月出生于吉林省白城市，汉族，2003年11月加入中国共产党，主管医师。1994年7月毕业于吉林大学白求恩医科大学白城分校，毕业后被分配到白城市洮北区卫生防疫
8、站工作。2001年4月至今一直在白城市疾病预防控制中心传染病防治科工作。期间（2005年3月－2007年1月）在吉林大学预防医学专业脱产本科学习2年。近5年来，积极开展学术交流和研究，结合工作实际，以第一作者撰写论文3篇，《一起伤寒暴发的流行病学调查》、《2002～2006年白城市肾综合征出血热疫情分析》、《白城市2006年肺结核疫情分析》，并在国家级核心期刊—《中国现代医药杂志》、《中国现代药物应用》杂志上发表。 本人至参加工作以来，在各级领导和同志们的精心培养和关怀下，在政治上拥护党的路线、方针、政策，热爱社会主义，坚持党的四项基本原则，时刻以中共党员的标准严格要求和约束自己；在业务上一
9、直从事传染病防治工作，主要完成科室内传染病疫情报告与管理、传染病疫情监测、散发及突发事件的疫情调查处理及对辖区内医疗单位、学校、托幼机构的指导检查工作，曾先后制定各种传染病突发公共卫生应急预案，医疗机构、学校及托幼机构传染病疫情管理档案。对工作兢兢业业，不辞辛苦，任劳任怨，勇挑重担，特别在1998年抗洪防病救灾、2003年抗击“非典”、2008年抗震救灾及2009年抗击“甲流”战斗中做出了突出贡献。1998年，被洮北区政府评为抗洪抢险嘉奖，2003年，被白城市疾控中心评为抗击“非典”先进个人。 2008年5月12日四川发生大地震，形势非常严峻，各地积极组建抗震救灾预备队。我积极请缨，要求赴
10、四川灾区贡献自己的一份力量。经过党组织的慎重考虑，结合本人平时工作表现，于2008年6月6日与其它九名同志一同赴四川灾区抗震救灾。在抗震救灾期间，作为赴四川抗震救灾防疫队的一名党员，我积极调整思想，在党支部的正确领导下，严格要求自己，处处以身作则，任劳任怨，从不叫苦。虽然灾区地理、气候环境的特殊，白天顶着烈日，晚间有时还要被冻醒，但只要有工作，无论多苦、多险、多难，都积极请战，而且都圆满的完成任务，得到了当地群众及政府的高度评价，并授予吉林第三防疫队锦旗两面，本人也先后被吉林省人民政府授予“吉林省赴四川地震灾区抢先救援个人嘉奖”，吉林省卫生厅授予“抗震救灾先进个人”。 2009年，当流感疫情
11、波及我市时，我又一次参战到防控第一线。在三个月的战斗中，我每次都冒着被感染的危险，零距离的对病人及观察对象逐一开展细致的流行病学调查及隔离消毒工作。有时连续数日仍坚守岗位，起早贪黑，无怨无悔，圆满地完成了各项工作任务，被白城市政府及白城市疾控中心评为先进个人。几年来年度考核均在良好以上。 总之我十几年如一日，热爱疾控事业，勤勤恳恳，兢兢业业，得到了单位领导和同志的充分肯定。 - 3 - （ ）任现职5年以来专业技术奖励、成果 起止时间 完成的专业技术成果 （项目、课题、作品等） 获何奖励、专利、效益等 本人所起作用 2008年6月 吉林省赴四川
12、地震灾区抢险救援 吉林省人民政府个人嘉奖 抢险救援 任现职5年以来公开发表的专业论文 专业论文题目 发表时间 发表刊物名称、主办单位及刊号 作者排名 一起伤寒暴发的流行病学调查 2006年 11月 名称：中国现代医药杂志 主办单位：北京航天总医院 刊号：ISSN 1672-9463 CN 11-5248/R 第一作者 2002～2006年白城市肾综合征出血热疫情分析 2007年 12月 名称：中国现代药物应用 主办单位： 中国医院协会 刊号：ISSN 1673-9523 CN 11-5581
13、/R 第一作者 白城市2006年肺结核疫情分析 2007年 10月 名称：中国现代药物应用 主办单位： 中国医院协会 刊号：ISSN 1673-9523 CN 11-5581/R 第二作者 任现职5年以来公开出版的专业著作 专业著作名称 出版时间 出版社名称及刊号 编著者排名、 编著章节及字数 - 4 - （ ）单位综合考核评价 单位考评机构对申报人5年来在本专业技术岗位工作成绩、专业技术水平及学历、资历核准情况的综合表述（200字左右）： 郑福泉同志任现
14、职以来，对工作兢兢业业，不辞辛苦，任劳任怨，勇挑重担。在业务知识上能熟练掌握各种疾病的预防、流行、调查、监测的相关知识，并具备独立处理各类事件的能力，一直是所从事工作的专业技术骨干。为了加强专业技术知识的学习和工作技能的提高， 2005年3月至2007年1月在吉林大学预防医学专业脱产本科学习2年。撰写国家级论文3篇。特别在1998年抗洪防病救灾、2003年抗击“非典”、2008年抗震救灾及2009年抗击“甲流”工作中做出了突出贡献，曾受到单位、各级政府表彰。经单位评审，符合晋升副主任医师条件。 考评机构单位领导签字： 考评机构人事干部签字：
15、 考评机构专家签字 ： 年 月 日 单位公示情况 公示的形式：张贴在醒目位置集中公示 公示的起始时间：2010年5月10日-14日 公示的内容：学历、毕业学校及时间；上一级专业技术职务聘任时间及年限；获奖项目名称及颁奖单位；主要论文著作题目、个人排名及发表刊物等 单位负责人： 行政职务： （公章） 年
16、月 日 - 5 - （ ）申报审核情况 主管部门（各级人才交流机构）审核意见： 经办人（签字）： 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 县（市、区）人力资源和社会保障部门审核意见： 经办人（签字）： 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 市（州）政府人力资源和社会保障部门、省人才交流中心审核意见： 经办人（签字）： 负责人（签字）：
17、 （公章） 年 月 日 省直单位主管部门审核意见： 经办人： 负责人： （公章） 年 月 日 评委会办事机构审核意见 评委会办事机构审核意见： 经办人： 负责人： 评委会日常办事机构（公章） 年 月 日 破格审查组
18、和专业评议组意见 破格审查组 意 见 答辩情况： 考试情况 考试科目 考试成绩 负责人： 年 月 日 专业评议组 意 见 负责人签章： 年 月 日 - 6- （ ）评委会评审及核准机关意见 评定委员会意见 总人数 参加人数 表决结果 赞成人数 反对人数 （公章） 主任签章：
19、 年 月 日 核 准 部 门 意 见 （公章） 负责人签章： 年 月 日 本人申报卫生系列预防医学专业技术职务任职资格，所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文等材料真实可靠。如有任何不实，愿按照职称政策的有关规定接受处理。 申报人： 年 月 日 兹保证 郑福泉 同志确系本单位职工，所报材料审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。 负责人（签名） 工作单位（盖章） 年 月 日 - 7-
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