电动自行车登记申请表.doc

电动自行车登记申请表
号牌号码：
车辆类型
□合标电动自行车 □超标电动自行车
申请项目
□注册 □变更 □转移 □注销 □补换证 □补换牌 □其它
车辆所有人

联系电话

身份证明及号码

暂住证
及号码

身份证地址

现住址

厂牌型号

车身颜色

车架号码

电机号码

来历凭证种类

来历
凭证号码

所有人（代理人）签字（盖章）：

年 月 日
受理人：

年 月 日

填表说明：1、填写时使用黑色、兰色墨水，字体工整。
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
3、车辆所有人的住所地址应填写居民身份证或暂住证登记的地址。

泉州市公安局监制
电动自行车归属证明

车辆所有人

性别

年龄

身份证号码

身份证地址

暂住证明及号码

暂住地址

车辆所有人关于电动自行车的情况申请说明和承诺
本人 年 月于 销售店购买一部电动自行车，车架号为 ，电机号为 ，因□购车时销售店只开具了收款收据□购车发票丢失□车辆出厂合格证明丢失，现为了办理电动自行车登记上牌，作出如下申明和承诺：
本人现持有的上述电动自行车为本人所有，来源合法，归属无疑，本人愿意承担为此产生的一切法律后果。
申请、承诺人（签名）：
年 月 日
车辆所有人所在社区居委会或企事业单位意见
兹证明该申请、承诺人□现居住我社区□现在我单位工作，正在使用、实际持有该辆电动自行车。

社区居委会或企事业单位（盖章）
年 月 日

电动自行车业务委托书

派出所/交巡警大队：
兹委托 代理号牌号码或车辆识别代号为 的电动自行车下列业务（委托代理的业务在相应栏“□”中划“√”，未委托代理的业务在相应栏“□”中划“×”）：
申请业务
□注册登记 □登记备案 □变更登记 □转移登记 □注销登记
□补/换领号牌 □补/换领行驶证 □换领登记证书
委托人和代理人（被委托人）对申请材料的真实性和有效性负责。代理人（被委托人）在上述受委托代理的业务项目内所提供和签署的有关申请材料，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起 天内有效。

委托人（个人签名或单位盖章）：

代理人（个人签名或单位盖章）：

被委托人：

签署日期： 年 月 日

注：属于单位车辆委托本单位工作人员代理的在被委托人栏签字，其它情形代理的在代理人栏签字或盖章。