1、患者约束管理质量评价表（TA）
检查部门： 检查日期： 年 月 日
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分值
说明及异常
处理措施
结 构(6分)
有实施患者保护性约束的相关管理制度
3
有实施保护性约束的知情告知同意书
3
过 程(39分)
对护理人员进行保护性约束
2、相关管理制度进行培训
5
遵医嘱对患者实施保护性约束
3
告知患者/家属实施保护性约束的目的
3
告知患者/家属实施保护性约束的注意事项
3
有实施知情告知同意书面记录
3
定时观察评估患者皮肤完整性并记录
5
每2小时轮流放松约束肢体5～10分钟
3
定时观察评估患者肢体血循环并记录
5
定时观察评估患者呼吸并记录
3
3、
约束24小时与医师讨论是否解除约束并有记录
3
对患者身体约束率有统计分析与改进
3
结 果(5分)
无约束不当造成的不良事件
5
总 分(50分)
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
注：1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目， 在检查结果栏内用“NA”表示。
2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3.住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次×100%。
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
