外科急腹症PBL病例教师版.doc

教案摘要
51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。
关键字：急腹症（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis）
主要学习目标：
1， 解剖学方面：
腹壁的层次结构
腹部感觉神经分布
阑尾的解剖特点
输卵管、卵巢的解剖特点
椎管内麻醉的解剖和生理基础
2， 病理生理方面：
不同类型腹痛的病理生理特点
炎性急腹症的病理生理过程
腹膜炎的病理生理特点
器官扭转绞榨的病理生理过程
3， 急腹症：
急腹症的分类
与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些
特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）
急性阑尾炎的诊断与治疗原则
临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则
第一幕
朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。
急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。
教师注意事项：

本幕描述一名中老年女性突发右下腹痛而入急诊就诊，主要集中在对腹痛特点的交待，以及急诊查体的结果，明确此病人的腹痛性质为内脏痛，且已有腹膜炎体征，似乎诊断已经渐渐明朗。但要学生重点关注的是腹痛的问诊要点、腹部查体的要点，而不是过早的作出结论。
提示问题：
1， 朱女士的腹痛属于哪一类型？
2， 腹膜炎的主要表现有哪些，为什么会有这些表现？
3， 哪些疾病可以有急性腹痛的表现？
4， 你认为朱女士的病史中还有什么需要具体询问的吗？
5， 腹部查体时要注意些什么？
6， 你认为朱女士应该作哪些辅助检查呢？
主要学习目标：
1， 内脏痛和躯体痛各有什么特点？其解剖基础是什么。
2， 腹痛的问诊要点。
3， 腹膜炎的病理生理特点。
4， 急腹症的分类及主要疾病。
第二幕
急诊室：辅助检查结果示血常规WBC7.5×10^9/L，N48.3％，尿常规：红细胞50个/ul。B超：轻度脂肪肝，肝内低回声，血管瘤可能，右下腹未见明显异常。考虑为急性阑尾炎而收入病房。
病房：入院后术前检查提示血凝常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、尿HCG均正常，临床诊断为急性阑尾炎，与朱女士的家属术前谈话后，准备急诊手术。
手术室：此时一名23岁的年轻女性患者因“急性阑尾炎”正在接受阑尾切除术。
教师注意事项：
本幕交待了病人的检查结果，虽然与典型的阑尾炎有出入，但是并没有影响最终的临床诊断，也没有影响治疗的选择。所以要同学们熟悉阑尾炎的临床诊断关键点，以及面对急腹症时是否选择手术治疗的原则。本幕中引出了另一位年轻的女性阑尾炎病例，是为了使同学们更加重视对不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断。
提示问题：
1， 临床上诊断阑尾炎的依据有哪些？
2， 需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有哪些？
3， 急性阑尾炎病人术前检查要注意些什么？
4， 急性阑尾炎的治疗原则是什么？
5， 朱女士该不该行急诊手术？
主要学习目标：
1， 阑尾的解剖特点
2， 急性阑尾炎的诊断方法
3， 急性阑尾炎的治疗原则
第三幕
手术室：朱女士正在接受连续硬膜外麻醉而医生刚刚结束上一台手术，结果术中发现为右侧附件炎，阑尾正常，医生在手术中追问病史，病人承认有经期性生活史。因为处于月经末期，手术中止血时间较长，术中病人恶心不适感觉很明显。
手术室：朱女士麻醉药物起效后，医生再次触诊下腹部，于耻骨上区偏右扪及一包块，约8cm直径，活动度较大，质地较硬。立即予导尿，送朱女士前往影像科查急诊下腹部CT。追问病史，朱女士诉近期无任何特殊不适感，没有异常阴道流血、流液以及排尿、排便异常等，近期没有明显的体重下降。
教师注意事项：
本幕交待了此两例女性患者术前术中的意外发现，强调对女性患者作出急性阑尾炎诊断要特别谨慎，需要特别注意其病史询问以及术前检查，并且熟悉不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断要点。同时也引导同学学习椎管内麻醉的一些相关知识。
提示问题：
1， 连续硬膜外麻醉属于哪一类麻醉？为什么病人术中有恶心不适感？
2， 为何要在麻醉药物起效后再次触诊腹部？
3， 女性病人的急性阑尾炎要与哪些特殊疾病鉴别？
4， 女性病人疑诊阑尾炎时要询问哪些病史，作哪些检查？
5， 以腹部包块伴有急性腹痛表现的疾病有哪些？
6， 阑尾切除术前扪及右下腹包块应该如何处理？
主要学习目标：
1， 椎管内麻醉的解剖和生理基础
2， 特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）
第四幕
CT检查发现：右侧附件包块？。病人被送回手术室与病人家属重新谈话后，决定行剖腹探查术。手术室：术中发现腹腔内较多血性渗液，右侧卵巢囊肿约10cm直径，色紫黑，蒂扭转360度，阑尾正常，予切除囊肿及阑尾，术后病理回报： 。
术后病人恢复良好，顺利出院。
教师注意事项：
本幕最终揭晓了朱女士的最后诊断，认同学们对妇科急腹症中的主要病种有深入的了解，并对脏器扭转所致的病理生理过程有深刻的认识。同时引导同学们学习卵巢肿瘤这一妇科常见的疾病，
提示问题：
1， 有急性腹痛表现的妇科病变有哪些？
2， 卵巢肿瘤的病理类型如何，良恶性如何鉴别？
3， 卵巢肿瘤并发蒂扭转的典型表现是什么？
4， 卵巢肿瘤蒂扭转应如何治疗，术中应注意什么？
主要学习目标：
输卵管、卵巢的解剖特点
器官扭转绞榨的病理生理过程
临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则