1、附件4
县级中医医院急诊急救能力建设项目单位
申 报 表
申请单位名称： （盖章）
申请单位类别：中医□ 中西医结合□ 民族医□
项目负责人：
单位负责人：
单位通讯地址：
单位邮政编码： 电话：
单位传真：
2、 电子邮件：
国 家 中 医 药 管 理 局
二○○九年十月
一、医院基本情况
医院等级
人员总数
人
床位总数
张
年门诊人次
人次
年出院人数
人
门诊中医药/民族医药治疗率
%
病床使用率
%
病床周转次数
次/年/床
住院中医药/民族医药治疗率
%
年业务收入
万元，其中药品收入占 ％
二、急诊科基本情况
人员数
人
面积
m2
设备总值
万元
急诊量
人次/年
危重症患者比例
%
抢救成功率
%
急诊科建设
经费投入情况
来源
数量
用
3、途
万元
万元
万元
万元
万元
三、急诊科设备情况
设备类别
设 备 名 称
价格（万元）
购买日期
产地
型号
急诊急救设备
急诊检验放射
设备
四、急诊科人员情况
急诊科负责人
姓 名
4、
性 别
年 龄
学历、学位
职 称
专业类别
主
要
人
员
姓 名
性 别
年 龄
学 历、学 位
职 称
专业类别
五、急诊科建设计划
时 间
建 设 内 容
具 体 指 标
六、经费预算
项 目
经 费 预 算
5、
设备购置
人员培训
其 他
匹配经费
投入计划
所在医院投入
（万元）
负责人签名：
单位印章
各级主管部门：
1、省级主管部门（单位）投入 （万元）
负责人签名： 单位印章
2、地（市）级主管部门投入 （万元）
负责人签名： 单位印章
2、县（市）级主管部门投入 （万元）
负责人签名：
6、 单位印章
七、初审意见
省级中医药行政管理部门意见
负责人签名： 单位印章
年 月 日
填 写 说 明
一、总体要求
1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报表所列各项内容，表述准确，内容简要。
2.填写内容需打印。
3.除特殊说明的情况外，本表中所列各项内容均填写2008年的数据。
二、填写具体要求
1.医院等级：填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
2.人员总数：填写医院在岗人员总数。
3.床位总数：填写医院实际开放床位总数。
4.急诊科建设经费投入情况：填写医院急诊科建立以来的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。
5、急诊科建设计划：填写2009—2010年的建设计划，建设内容填写建设工作的具体方面，如设备配置、人员培训等。具体指标根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如设备配置方面，明确购置设备名称、型号等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等。
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