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1、 A4 道路清表土 报验申请表 工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 编号： 致： 贵州中建建筑科研设计院有限公司 我单位已完成了 西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000～K0+180段道路路基清表土施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件：1、工程预检记录 2、隐蔽工程检查验收记录 3、路基清表土检验批质量验收记录表 4、水准测量记录表 5、高程测量记录表 承包单位（章）
2、 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-2 项目二期十一号路道路工程 工 程 预 检 记 录 工程名称 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
3、 施工单位 六盘水市市政工程公司 分项工程 路基清表土 分包单位 / 预检项目 西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 检查日期 年 月 日 预 检 内 容 1、路基压实度； 2、路基清表的长度、宽度； 3、路基基底外观质量； 4、表面平整度； 检 查 情 况 处 理 意 见 参加检查人员签名 技术负责人 测量员 质检员 施工员 班、组长 填表人 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1
4、1 项目二期十一号路道路工程 隐蔽工程检查验收记录 单位工程名称 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 建设单位 赫章县建设投资有限公司 监理单位 贵州中建建筑科研设计院有限公司 施工单位 六盘水市市政工程公司 勘察设计单位 广东中天市政工程设计有限公司 分项名称 路基清表 分部 名称 路基 验收内容及自检情况 1、清表后碾压路基压实度； 2、路基清表的长度和宽带； 3、清表后路基基底外观质量； 4、表面平整度； （表后附路基清表平面、横断面图，共
5、 页） 检查验收意见 经检验，符合设计及规范要求 检查人： 检查日期： 年 月 日 处理情况及结论 复查人： 复查日期： 年 月 日 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 勘察设计单位 项目技术负责人： 质检员： 年 月 日 专业监
6、理工程师： 年 月 日 项目现场负责人： 年 月 日 勘察现场负责人： 设计现场负责人： 年 月 日 G2—1—1 赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十一号路道路工程 路基清表土检验批质量验收记录表 CJJ1—2008 工程名称 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 施工单位 六盘水市市政工程公司 单位工程名称 西城区十一号路道路工程 分部工程名称 路 基 分项工程名称 路基清表 验 收
7、部 位 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 项目经理 熊会才 技术负责人 陈国建 检验日期 年 月 日 验收规范及图号 《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008）及 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202-2002） 质量验收规范 规定的检查项目 检验依据或 允许偏差（mm） 施工单位检查评定记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测 点数
8、合格 点数 合格率（ %） 监理单位验收记录 主控项目 1 路基压实度（%） 符合CJJ1-2008第6.3.12-2 规定 压实度最小值（90.1%）≥设计值（90%），符合设计要求； 见试验报告编号：2013006031903002 2 长度 、 宽度 场地 平整 （机械） +500 , -150
9、 1 路基基底外观质量 符合设计规定 原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。 2 表面平整度 20 一般项目 平均合格率（%） 施工单位 检查评定结果 经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，
10、评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位 验 收 结 论 专业监理工程师： 年 月 日 赫章县西城区路网及配套设施建设 C-02 项目二期十一号路道路工程 水准测量记录表 承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 监
11、理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 编 号： 单位工程名称 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 日 期 年 月 日 桩号及部位 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 天 气 检测点位 后 视 仪器高 前 视 实测高程 设计高程 高程偏差 (m) (m) (m) (m) (m) (mm) BM1 0.123 1531.578 1531.455 ZD1 0.145 1528.569 3.
12、154 1528.424 K0+000 4.117 1524.452 1524.450 K0+020 3.421 1525.148 1525.147 K0+040 4.401 1524.168 1524.170 K0+060 3.900 1524.669 1524.667 K0+080 1.519 1527.050 1527.044 ZD2 4.954 1533.44 0.082 1528.487 K0+094.191
13、3.676 1529.765 1529.769 K0+096.894 4.104 1529.337 1529.338 K0+100 3.702 1529.739 1529.737 K0+120 3.505 1529.936 1529.940 K0+124.191 0.054 1533.387 1533.388 测量示意图： 计算： 1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=8.2
14、67-8.270=-3mm 2、允许闭合差f允=±12√3= ±12*1.732=±20.784mm 水准点闭合差公式：f=±12 =±12*0.18=±2.16mm L—相邻控制点间距，单位：km
15、 测量人： 记录人： 校核人： 项目技术负责人： 监理: C-02 赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十一号路道路工程 水准测量记录表 承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 编 号： 单位工程名称
16、赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 日 期 年 月 日 桩号及部位 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 天 气 检测点位 后 视 仪器高 前 视 实测高程 设计高程 高程偏差 (m) (m) (m) (m) (m) (mm) ZD3 3.045 1536.340 0.146 1533.295 K0+126.894 2.640 1533.700 1533.701 K0+140 2.018 1534.322 1534.
17、323 K0+154.191 2.042 1534.298 1534.300 K0+156.894 1.786 1534.554 1534.559 K0+160 2.128 1534.212 1534.213 K0+180 1.538 1534.802 1534.807 BM1 4.888 1531.452 1531.455 8.267 8.270
18、 测量示意图： 计算： 1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm 2、允许闭合差f允=±12√3= ±12*1.732=±20.784mm 水准点闭合差公式：f=±12 =±12*0.18=±2.16
19、mm L—相邻控制点间距，单位：km 测量人： 记录人： 校核人： 项目技术负责人： 监理： 赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1 项目二期十二号路道路工程 原地面 高程测量记录表 承包单位：六盘水市市
20、政工程公司 合同号： 编 号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量 桩号 左 中 右 备注 k0+000 平距 5.123 5.490 4.110 5.360 11.560 3.890 1524.750 6.860
21、 高程 1524.422 1524.402 1524.489 1524.427 1524.020 1524.503 1524.577 k0+020 平距 11.000 14.000 13.000 17.000 1525.823 5.970 高程 1525.883 1525.823 1525.894 1525.916 1525.774 k0+040 平距 6.170 5.980 4.850 1524.67
22、0 14.000 高程 1524.138 1524.155 1524.252 1525.462 k0+060 平距 8.540 9.520 1525.167 17.000 高程 1524.541 1524.469 1526.104 k0+080 平距 4.690 1527.544 15.000 高程 1526.580
23、 1529.123 k0+094.191 平距 8.970 1530.269 16.000 高程 1528.249 1532.450 k0+096.894 平距 7.870 1529.838 6.760 高程 1528.889 1530.749 k0+100 平距 14.690 1530.237 15.870 1
24、4.690 高程 1529.073 1531.077 1531.018 k0+120 平距 15.980 1533.440 15.650 16.760 17.980 高程 1534.574 1533.837 1533.841 1533.870 测量人： 记录人： 校核人： 监理：
25、 日期： 年 月 日 赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1 项目二期十二号路道路工程 原地面 高程测量记录表 承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K
26、0+180段路基清表前高程测量 桩号 左 中 右 备注 k0+124.191 平距 15.870 1533.888 17.000 15.670 14.870 15.980 19.760 19.880 高程 1533.790 1534.36 1534.323 1534.301 1534.331 1534.436 1534.439 K0+126.894 平距 17.98 19.43 16.98 19.78 18.65 19.67 1534.201
27、 高程 1533.95 1533.89 1533.92 1533.91 1533.94 1533.92 K0+140 平距 13.78 14.89 16.98 1534.823 16.47 高程 1534.59 1534.57 1534.54 1535.12 K0+154.191 平距 15.78 1534.800 16.87 高程
28、 1535.21 1534.67 K0+156.894 平距 15.76 1534.859 13.36 高程 1535.23 1534.75 K0+160 平距 16.77 1534.713 16.98 16.87 16.45 高程 1535.06 1535.05 1535.04 1535.04 K0+180 平距
29、 1535.507 15.76 14.87 15.45 17.56 17.89 17.66 高程 1535.47 1535.47 1535.47 1535.47 1535.47 1535.47 测量人： 记录人：
30、 校核人： 监理： 日期： 年 月 日 赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1 项目二期十二号路道路工程 路基清表辗压后断面 高程测量记录表 承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号： 监理单位：贵州中
31、建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量 桩号 左 中 右 备注 k0+000 平距 18.124 17.634 7.164 5.610 1524.750 高程 1523.598 1523.624 1524.287 1524.388 k0+020 平距 12.034 11.117 9.765 1525.823 13.246
32、 高程 1525.885 1525.882 1525.888 1525.706 k0+040 平距 9.453 8.594 3.897 1524.670 10.665 14.989 高程 1523.848 1523.926 1524.330 1525.271 1525.518 k0+060 平距 11.373 9.465 1525.167 7.611 11.765 高程
33、 1524.327 1524.471 1525.583 1525.809 k0+080 平距 13.897 12.456 1527.544 12.457 14.767 15.987 高程 1527.218 1524.966 1528.849 1529.090 1529.223 k0+094.191 平距 7.154 1530.269 9.467 13.651 15.982 高程
34、 1528.945 1531.530 1532.090 1532.443 k0+096.894 平距 14.213 1529.838 13.562 15.351 17.453 高程 1528.130 1531.657 1531.897 1532.185 k0+100 平距 1530.237 11.876 14.843 15.897 17.110 高程
35、 1530.861 1531.019 1531.075 1531.136 k0+120 平距 1533.440 15.665 17.422 18.765 19.452 20.147 高程 1533.832 1533.845 1533.888 1533.924 1533.932 测量人： 记录人： 校核人： 监理： 日
36、期： 年 月 日 赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1 项目二期十二号路道路工程 路基清表辗压后断面 高程测量记录表 承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+
37、180段路基清表后高程测量 桩号 左 中 右 备注 k0+124.191 平距 1533.888 11.775 13.234 14.076 15.080 16.741 高程 1534.212 1534.248 1534.274 1534.303 1534.347 K0+126.894 平距 9.343 7.467 5.356 1534.201 6.475 高程 1534.084 1534.110
38、 1534.140 1534.222 K0+140 平距 7.000 3.378 1534.823 8.548 15.121 高程 1534.713 1534.770 1534.974 1535.104 K0+154.191 平距 8.456 1534.800 9.675 10.124 11.875 高程 1535.018 1534.728 1534.729
39、 1534.714 K0+156.894 平距 9.444 1534.859 10.638 14.124 16.756 高程 1535.076 1534.790 1534.749 1534.736 K0+160 平距 1534.713 11.765 18.154 19.268 14.436 高程 1534.936 1535.062 1535.086 1534.988
40、 K0+180 平距 1535.507 10.898 13.264 17.561 19.760 20.349 高程 1535.476 1535.484 1535.472 1535.470 1535.464 测量人： 记录人： 校核人： 监理： 日期： 年 月 日 . . . .
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