医院周行政查房评分表.doc

关于《行政查房管理规定》的
通 知 

全院各科室：
为提高医院行政管理水平，强化各职能部门管理职责，加强临床科室规范化建设，提高行政查房质量，特制定《行政查房管理规定》，现印发给你们，望遵照执行。

一、查房时间：每周一、周三 上午10:00至12:00，每次查一个临床科室。
二、参加人员：院长、副院长、院办公室、人事科、医务科、护理部、控感办、药械科、医保科、信息科、后勤科、保卫科、保洁公司等负责人组成。预查科室主任、护士长、全科人员。
三、行政查房采取如下五种方式：
  (一)听取预查科室科主任、护士长工作汇报，时间为20分钟。
  (二)分组检查:按《医院行政查房情况评分表》检查各种记录或原始资料，时间为40分钟。
  (三)随机抽查:抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。
(四)发放《满意度调查表》。
(五)反馈、评分、整改、汇总，时间为50分钟。
四、院办公室提前通知预查科室，组织查房各项准备工作，做好文字记录并整理成会议纪要，及时向院长汇报。并对查房中存在问题和整改措施及时督办落实。
五、院长每月就查房中存在问题和整改措施的督办落实情况进行一次点评。

附件：医院行政查房情况评分表

周口惠济康复医院

2018年1月1日

医院行政查房情况评分表（行政后勤组）

科室： 日期： 得分（总分15）：
检查项目
标准分
检 查 要 求
评 分 标 准
扣分及理由
行政管理 15分
依法执业
1
按注册登记核对上岗人员
每发现一人无证上岗0.5分

人员管理
2
现场查看衣、帽、牌情况
每发现一人不规范扣1分

考勤情况
2
查看排班表核对上岗人员
每发现一人不在岗扣1分

财务管理
1
现场查看“三单”执行情况
发现一例三单不一致0.5分

医保管理
2
查看住院病人“三证”情况
发现一个病人三证不全1分

设备管理
1
查看全科各种设备、设施
丢失或损坏扣0.5分/台

信息建设
1
信息建设设备能正常使用
丢失或损坏扣0.5分/件

监控设施
1
查看监控摄像头运行情况
丢失或损坏扣0.5分/件

消防安全
1
查看消防设施、消防通道
丢失或损坏扣0.5分/件

安全保卫
1
询问住院病人或家属
病人丢失财物扣0.5分/次

医德医风
1
提问“行为规范”知晓率
发现一人回答不正确0.5分

社会监督
1
现场发放《满意度调查表》
每份低于 90分者扣0.5分

后勤管理 15分 (不扣科室分)
医院环境
2
现场查看
不符合要求扣0.5分/处
保洁公司
卫生保洁
5
现场查看
不符合要求扣1分/处
保洁公司
被服供应
2
现场查看
不符合要求扣0.5分/处
保洁公司
医疗废物
2
现场查看
不符合要求扣0.5分/处
保洁公司
水电气物
2
现场查看
不符合要求扣0.5分/项
后 勤 科
营养食堂
2
现场查看
不符合要求扣0.5分/处
营养食堂

存在问题：检查发现

整改措施：整改如下

检查人签字：__________________
医院行政查房情况评分表（医疗组）

科室： 日期： 得分（总分28）：
检查项目
标准分
检 查 要 求
评 分 标 准
扣分及理由
病历质量控制 21分
一、基本要求

1分

1、 大、小项目齐全
2、 病历完成时效性
3、 “三单”一致规范
4、 符和规范“基本要求”
5、 查运行病历2份
按住院病历质量评价标准(2016修订)评分

二、入院记录
6分

查入院记录
按住院病历质量评价标准(2016修订)评分

三、病程记录
1、首次病程记录
2、日常病程记录
3、上级医师查房记录
4、交接班记录
5、转科记录
6、阶段小结
7、抢救记录
8、有创诊疗操作记录
9、手术小结
10、术后首次病程记录

7分

1、 查首次病程记录
2、 查日常病程记录
3、 查三级医师查房记录（本）
4、 查交接班记录（本）
4、 查转科记录
5、 查阶段小结
6、 查急危重抢救记录（本）
7、 查有创诊疗操作记录
8、 查手术小结
10、查术后首次病程记录

按住院病历质量评价标准(2016修订)评分

四、特殊记录
1、疑难病例讨论记录
2、会诊记录
3、术前讨论记录
4、麻醉术前访视记录
5、麻醉记录
6、手术记录
7、手术安全核查记录
8、麻醉术后访视记录
9、出院记录
10、死亡记录
11、死亡病例讨论记录

2分

1、 查疑难病例讨论记录（本）
2、 查会诊记录（本）
3、 查术前讨论记录
4、 查麻醉术前访视记录
5、 查麻醉记录
6、 查手术记录
7、 查手术安全核查记录
8、 查麻醉术后访视记录
9、 查出院记录
10、查死亡记录
11、查死亡病例讨论记录（本）

按住院病历质量评价标准(2016修订)评分

五、知情同意书
1、手术同意书
2、麻醉同意书
3、输血治疗知情同意书
4、特殊检查(治疗)同意书
5、病危(重)通知书

1分

查各种知情同意书

按住院病历质量评价标准(2016修订)评分

六、医嘱书写要求
1、 长期医嘱单
2、 临时医嘱单
1分

1、查长期医嘱单
2、查临时医嘱单

按住院病历质量评价标准(2016修订)评分

七、辅助检查报告单
1、检验报告单
2、检查报告单
1分

1、查检验报告单
2、查检查报告单

按住院病历质量评价标准(2016修订)评分

八、护理文书
与病案首页
2分

查护理文书与病案首页
按住院病历质量评价标准(2016修订)评分

科室管理控制 5分
1、合理使用抗生素
1分
《抗菌药物临床应用管理办法》
每处不规范扣0.5分

2、医疗质控记录
3、业务学习记录
1分
1分
查医疗质控记录（本）
查业务学习记录（本）
按规范要求每少1次扣1分
按规范要求每少1次扣1分

4、“三基三严”
1分
现场抽查提问或操作2人
1人回答不规范扣0.5分

5、十八项核心制度
1分
现场抽查提问
1人回答不规范扣0.5分

医疗安全控制 2分
差错事故记录
1分
查差错事故记录（本）
1起未记录扣1分

相关法律法规知识
1分
现场抽查提问2人
1人回答不规范扣0.5分

存在问题：检查发现

+整改措施：整改如下

检查人签字：__________________
医院行政查房情况评分（护理组）

科室： 日期： 得分（总分20）：
检查项目
标准分
检 查 要 求
评 分 标 准
扣分及理由
护理管理
急救药械保管使用
3
现场查看
不符和要求扣1分/次

护理措施落实情况
2
现场查看
不符和要求扣1分/次

护理记录质量
2
现场查看
不符和要求扣1分/次

交接班质量
2
现场查看
不符和要求扣1分/次

医嘱执行情况
2
现场查看
不符和要求扣1分/次

消毒隔离制度
2
现场查看
不符和要求扣1分/次

物品保管
1
现场查看
不符和要求扣1分/次

科室管理
教学工作
2
查教学查房纪录
记录不完整扣1分
无记录扣2分

科室业务学习
0.5
查业务学习记录本
每月少于一次扣0.5分

科室排班合理性
0.5
查当月科室排班表
不合理排班酌情扣分

技术考核
3
现场查看

存在问题：检查发现

整改措施：整改如下

检查人签字：___________________
医院行政查房情况评分表（控感组）

科室： 日期： 得分（总分18）：
检查项目
标准分
检 查 要 求
评 分 标 准
扣分及理由
控感管理
无菌原则管理
3
现场查看
不符和要求扣1分/次

消毒隔离管理
3
现场查看
不符和要求扣1分/次

手卫生规范
3
现场查看、操作
不符和要求扣1分/次

传染病上报
1
现场查看
不符和要求扣1分/次

科室管理
文字资料
2
查科室资料
不符和要求扣1分/次

医疗废物管理
4
现场查看
不符和要求扣1分/次

多重耐药菌管理
1
查科室记录
不符和要求扣1分/次

抗菌药物使用管理
1
查科室病历记录
不符和要求扣1分/次

存在问题： 检查发现

整改措施：整改如下

检查人签字：___________________
医院行政查房情况评分表（药事组）

科室： 日期： 得分（总分9）：
检查项目
标准分
检 查 要 求
评 分 标 准
扣分及理由
药事管理

科室管理

存在问题： 检查发现

整改措施：整改如下

检查人签字：___________________
医院行政查房情况评分表（医技组）

科室： 日期： 得分（总分10）：
检查项目
标准分
检 查 要 求
评 分 标 准
扣分及理由
医技管理

科室管理

存在问题：检查发现

整改措施：整改如下

检查人签字：___________________