角膜塑形镜.doc

.
角膜塑形术的操作过程中，我们通过测量角膜曲率、角膜地形图的分析，在百多片试戴片中找到与角膜匹配的塑形镜片得到适合的荧光素评估图，来确认镜片的参数。

我们首先来看看角膜塑形镜片的特点。
角膜塑形镜片有4个“弧”分别是基弧（BC)、反转弧（RC)、定位弧（AC)、边弧（PC)。
基弧（BC)：是与要产生的光学中心角膜曲率要达到的平坦化程度（即近视降幅）一致的。
反转弧（RC)：与塑形速度有关，反转弧越陡的，塑形速度越快。但不是塑形速度越快越好，过陡的反转弧常常造成镜片配适过紧，镜片不活动，或角膜上皮大量脱落。
定位弧（AC):与中周部角膜曲率平行或匹配，是为了使镜片能稳定的戴在角膜表面。这个如同我们验配的RGP的基弧。
边弧（PC)：镜片边缘的翘起，是为了保证镜片下有一定的泪液交换。
各弧与标准镜片荧光素评估的关系如下图：

下面再来看看，什么是E值。
E值=0，圆形
0<1，椭圆形
E值=1，抛物线
E值>1，双曲线

人眼的角膜是椭圆形的，所以0<1。一些病态的角膜会出现E值<0或>1的情况。
角膜是中央相对陡峭，边缘相对平坦的非球面，所以角膜中央曲率比周边角膜曲率越陡，e值越大，反之，角膜中央曲率与周边角膜曲率的差异越小，e值越小。

我们在选择角膜塑形镜片时，是参考角膜曲率的测量值的。但角膜曲率测量的是中央区3mm区域的角膜曲率，而定位弧的位置常常设计在距角膜中心4mm的位置。在角膜E值越高的情况下，距角膜中心4mm的位置处的曲率越平坦于中央中央区3mm区域的角膜曲率，而且E值越高，这种差异越大。也就是说，同样的对中央区3mm区域的角膜曲率测量结果，对于不同E值的角膜在周边的曲率值不同！如果以中央区3mm区域的角膜曲率测量结果为定位弧的选片基础就会出现定位弧不匹配的情况！

举例说明：
图1

上图中在中央3mm处，通过角膜曲率测量都是46D。但对于E等于0.3、0.5、0.7的情况时周边的角膜曲率（中周部，4~5mm处）可能就不同了。E值越大，周边的角膜曲率较中央越平坦。

为了解决角膜中央相对陡峭，边缘相对平坦的非球面的问题，角膜塑形镜片设计时，就按E值=0.5（多数人角膜E值在0.5附近）的情况设计，也就是说对于一个角膜E值是0.5的人来说，以对中央区3mm区域的角膜曲率测量结果为基础计算找到的试戴片是匹配的。
但是，从图1可以看到，当E值与0.5差别很大时，适合E值0.5的镜片的定位弧就不再适合了。这种情况临床上非常常见。对于高E值的角膜，周边会变得比较平坦。如果纯粹以角膜曲率测量的结果选择试戴片，定位弧相对变平坦的周边曲率来说就会过于陡峭，而最终导致配适过紧的情况。临床上表现为镜片不活动过紧、角膜上皮大片脱落、甚至角膜基质水肿等。

如果E值过低，常常是与上述相反的结果。

总结：
角膜塑形镜在选片时要考虑E值的影响，如果E值较高（排除圆锥角膜，大散光等情况下），选择的定位弧参数要偏平坦些。当然，最终的评估指标是以配戴时的荧光素染色来决定的。
我们也看到，E值在角膜塑形验配中的重要参考作用，可见角膜地形图是角膜塑形镜验配必不可少的设备。

E值对角膜塑形技术的参考价值还在于对塑形效果和作用的预测，E值在0.5以上时，塑形速度会比较快；而在0.3以下时，塑形速度会比较慢，而且效果也会差些。
第一种：按验光等效球镜度设计。比如：患者主观验光结果是：-4.00DS/-1.00DC*180，通过试戴镜荧光染色、塑形后地形图评估满意后，AC取试戴片的AC值；降幅设计给-4.50D（主观验光结果的等效球镜度）。这种方法不考虑试戴片降幅，直接按裸眼的验光结果取值。

第二种：AC取试戴片的AC值；降幅设计不计算柱镜量，只给验光中的球镜量，上述例子中就是-4.00DS。这种方法也不考虑试戴片降幅。
第三种：按试戴片片上验光的结果给降幅设计。比如：患者试戴降幅为-3.00D的试戴片，荧光评估理想，试戴后地形图满意，戴试戴片片上验光为-1.00DS——1.2，则定片的降幅设计为（-3.00）+（-1.00）=-4.00DS。这种方法和使用的试戴镜降幅和片上验光有关。

为方便理解，我们举例做一个小调查：假设有一个患者，右眼验配角膜塑形，检查和试戴过程如下：
NCT（非接触式眼压）15mmhg
主观验光：-4.00DS/-1.00DC*180 （等效球镜度-4.50D）
角膜曲率：42.50@180 43.25@90
角膜地形图对称领结形态，无特殊，e值0.6
HVID：11.6mm
荧光评估满意，过夜试戴42.00/-3.00/10.6后，地形图典型“牛眼”表现，满意。
片上验光：-0. 50DS——1.2
​ 

角膜塑形能暂时降低、消除近视的根本原理是角膜曲率平坦化。不同的降幅选择，塑形镜的BC是不同的，BC=1/中央目标曲率，降幅越大，BC越平坦。理论上，通过塑形镜的作用，让患者角膜中央曲率由44.00D平坦化为42.00D，就降低了44.00-42.00=2.00D的近视。此外，按角膜塑形镜的设计原则，还需要额外做一定量的过矫正量（Jason factor），一般是0.50~0.75D。所以角膜塑形的降幅的设计原理就是：中央目标曲率=镜片AC-降幅-过矫量。塑形的目标就是使患者的角膜曲率达到我们设置的目标，而这个目标是确定不变的。

以上述例子来说明：情况一
对于AC取值42.0D时，AC比角膜平K平0.5D（42.00-42.50=-0.50D），戴镜时AC与角膜间产生了-0.50D的负泪液镜，所以理论上片上验光会因为比主觉验光球镜部分低0.50D（图1）（更“正”），以抵消产生的负泪液镜效果。主觉验光中的散光部分由镜片与角膜间的泪液镜矫正，在片上验光中不会体现。

图1 AC比角膜平K平，片上验光会因为比主觉验光球镜部分更“正”

如AC为42.0D时，不同的降幅确定方法下的角膜中央曲率计算为表1。

表1  选择AC为42.0D时的中央目标曲率

方法
降幅确定方法
定片
镜片设计过矫量
中央目标曲率
A
主观验光等效球镜度
42.00/-4.50/10.6
0.75
42.00-4.50-0.75=36.75D
B
主观验光球镜部分
42.00/-4.00/10.6
0.75
42.00-4.00-0.75=37.25D
C
试戴片降幅+片上验光
42.00/-3.50/10.6
0.75
42.00-3.50-0.75=37.75D
情况二
假设上述案例中，我们发现选择AC为42.00D的试戴片试戴效果不满意，而试戴42.50/-3.00/10.6的试戴片满意，AC与角膜平K一致，戴镜时无泪液镜效果，所以理论上片上验光结果会与主觉验光球镜部分一致（图2）。由于垂直方向上会产生0.75D（42.50-43.25=0.75D）的负泪液柱镜，所以主觉验光中的散光部分不会在片上验光中表现

图2 AC与角膜平K一致，片上验光结果会与主觉验光球镜部分一致

如AC为42.5时，不同的降幅确定方法下的角膜中央曲率计算为表2。

表2  选择AC为42.5D时的中央目标曲率

方法
降幅确定方法
定片
镜片设计过矫量
中央目标曲率
A
主观验光等效球镜度
42.50/-4.50/10.6
0.75
42.50-4.50-0.75=37.25D
B
主观验光球镜部分
42.50/-4.00/10.6
0.75
42.50-4.00-0.75=37.75D
C
试戴片降幅+片上验光
42.50/-4.00/10.6
0.75
42.50-4.00-0.75=37.75D

情况三
假设上述案例中，我们发现试戴43.00/-3.00/10.6的试戴片满意，AC比角膜平K陡峭，戴镜时AC与角膜间产生正泪液镜效果，所以理论上片上验光结果会比主觉验光球镜部分结果更负，以抵消产生的正泪液镜效果。（图3）片上验光为-1.50D——1.2。同样，主觉验光中的散光部分由镜片与角膜间的泪液镜矫正，在片上验光中不会体现。

图3 AC比角膜平K陡峭，片上验光结果会比主觉验光球镜部分结果更负

如AC为43.0D时，不同的降幅确定方法下的角膜中央曲率计算为表3。

表3  选择AC为43.0D时的中央目标曲率

方法
降幅确定方法
定片
镜片设计过矫量
中央目标曲率
A
主观验光等效球镜度
43.00/-4.50/10.6
0.75
43.00-4.50-0.75=37.75D
B
主观验光球镜部分
43.00/-4.00/10.6
0.75
43.00-4.00-0.75=38.25D
C
试戴片降幅+片上验光
43.00/-4.50/10.6
0.75
43.00-4.50-0.75=37.75D
表1、表2、表3对比，我们会发现对于方法C，中央曲率平坦量是不变的。而方法A、B中，降幅随AC的选择变化。

角膜塑形的验配中，AC是为了获得定位和配适；BC是为了获得目标曲率。配适的过程就是为了找到合适的AC，获得良好的镜片定位。验配师依据角膜的特点和试戴的结果，定片时镜片AC可能会比角膜的平K陡峭，也可能比角膜的平K平坦，只要能获得满意的镜片定位和配适就算达到目的，这是以镜片中心定位目的为原则的。但无论如何选择AC，患者塑形后的目标角膜曲率应该是固定不变的，不论配适如何，都要正好降低多少度的近视。摘除塑形镜裸眼视物时，角膜的屈光度应正好达到我们设想的目标——这个目标是不变的。

角膜塑形的过程中，泪液镜也会随着塑形的过程逐渐变化，最终角膜形态与镜片后表面形态接近，泪液镜变薄甚至消失。也就是说，泪液镜也成为塑形效果的一部分。所以，试戴片降幅+片上验光确定降幅的方法，是考虑了因为配适变化产生泪液镜效果的总结果。这种方法确定的降幅，其设定的目标曲率是稳定的，不因为配适的变化而变化。
对比本案中的三种情况表1、表2、表3中，用C方法（试戴片降幅+片上验光）确定降幅目标曲率始终是37.75D，而用A、B方法确定降幅的目标曲率随AC不同而不同——配适变化了，目标曲率也变化了。这也解释了临床上很多验配师反映塑形后出现的过矫正和欠矫正的原因。

小结
儿童做角膜塑形的目的是近视防控。如果过矫正，则可能反而促进近视进展。塑形镜的降幅设计值得认真对待。
 角膜塑形中AC确定的是镜片与角膜的配适关系，确定中心镜片定位，根据荧光评估和试戴后的地形图结果调整，不一定与角膜平K一致，是可调整的。
 角膜塑形中BC（或降幅）确定的是摘镜后裸眼的目标曲率，这个值是确定不变的。
角膜塑形镜AC弧和角膜间的泪液镜也对塑形效果有贡献，这种泪液镜效果通过片上验光来修正。
角膜塑形降幅设计的基本原则是：试戴片降幅+片上验光。
当e值过大（＞0.65）时，可以在上述原则基础上适量减少降幅；e值过小（＜0.3）时，可以在上述原则基础上适量增加降幅。
 当眼压偏高（＞19mmhg）或偏低（＜13mmhg）时可以在上述原则基础上适量增加降幅（0.25D）。
曲率过平（＜40D）时可以在上述原则基础上适量增加降幅；曲率过陡（＞44.5D）时可以在上述原则基础上适量减少降幅。
7 / 7