新三板挂牌法律尽职调查之股东及董监高调查表底稿模版.doc

关于【】申请全国中小企业股份转让系统挂牌持股5%以上自然人股东、公司董事、监事、高级管理人员调查表 先生/女士：因xx网络科技有限公司（以下简称“公司”）申请全国中小企业股份转让系统挂牌制作申报材料需要，现需要核查以下情况，请如实填写本调查表并提供有关材料。 1、本人基本信息姓名 曾用名无性别 民族 出生日期 国籍拥有哪些国家或地区的长期居留权无 身份证上登记的住所现住址身份证号码主要教育经历（从高中起）教育期间院校学历专业 主要工作经历（从第一次参加工作起）工作期间工作单位职务社会兼职情况（说明：包括在政府部门、行业协会、专业协会等所任社会职务，如人大代表、政协委员、理事、理事长等）单位名称职务是否领取薪酬所获主要荣誉获得时间荣誉名称授予单位的名称工作特长2、目前，本人是否持有公司的股份？（请在括号内打“”表示）是（） 否（ ）若是，请填写持有的股份数量： ，占公司现有股份总额的比例为 。若否，则无需填写本表第4、5、6条内容。3、目前，本人持有公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请在括号内打“”表示）是（） 否（ ）若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。4、目前，本人持有公司的股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？（请在括号内打“”表示）是（） 否（ ）若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关材料。5、目前本人所持有公司的股份是否为自有股份？（请在括号内打“”表示）是（） 否（）若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。6、本人是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有公司的股份的情形？（请在括号内打“”表示）是（） 否（）若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。7、目前，本人在公司担任_ _（职务）。除此之外，是否还在其他单位担任任何职务？（请在括号内打“”表示）任职（兼职）情况包括在2010年1月1日至今或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在任职（兼职）情形。是（ ） 否（ ）若是，请如实填写下表：(表格可自行扩展)任职单位名称该单位经营范围（或主营业务、主要产品）担任的职务任职起始及终止日期是否领取报酬津贴8、本人如担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请确认：是否存在下列情形：（1）不符合法律、行政法规和规章规定的任职资格；（2）被中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监会”）采取证券市场禁入措施尚在禁入期的；（3）最近36个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近12个月内受到上海、深圳证券交易所公开谴责；（4）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。（请在括号内打“”表示）是（） 否（）9、目前，本人是否投资控股、参股除公司以外的其他企业或者经济组织？（请在括号内打“”表示）对外投资情况包括在过去12个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在对外投资情形。是（ ） 否（ ）若是，请如实填写下表：（表格可自行扩展）投资控股、参股的企业或者经济组织该单位的经营范围（或主营业务、主要产品）持股数量（元、股）持股比例10、目前，与本人关系密切的家庭成员（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否投资控股、参股公司及其他企业或者经济组织？（请在括号内打“”表示）对外投资情况包括在过去12个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在对外投资情形。是（） 否（）若是，请如实填写下表：（表格可自行扩展）家庭成员姓名与本人的关系所投资的企业或经济组织的名称该单位的主营业务该家庭成员的持股数量（元、股）该家庭成员的持股比例注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。11、目前，与本人关系密切的家庭成员（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否在其他公司及其他企业或者经济组织中担任董事、高级管理人员职务？（请在括号内打“”表示）任职（兼职）情况包括在过去12个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在任职（兼职）情形。是（） 否（）若是，请如实填写下表：（表格可自行扩展）家庭成员姓名与本人的关系所任期单位的名称担任的职务该单位的主营业务任期起始及终止日期12、与公司的其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在（父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系）亲属关系？（请在括号内打“”表示）是（） 否（）若是，请如实填写下表：姓名与本人的关系持有公司的股份数量在公司担任的职务13、目前，本人是否存在以下情形：（1）负有数额较大的到期未清偿债务；（2）未偿经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务；（3）被法院、检察院、公安机关采取强制措施；（4）受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决的限制？（请在括号内打“”表示）是（） 否（）若是，请说明具体情况，并提供相关材料。14、目前，是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？（请在括号内打“”表示）是（） 否（ ）若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关材料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部材料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的材料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。特此确认！ 确认人签名：_ 【 】 年 月 日6