二甲中医院重点中医专科医疗质量考核标准2015.doc

中医重点专科医疗质量考核标准（2015年上半年）
总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日
考核指标
考核要点
评分细则
分值
扣分
得分

规
章
制
度

10分
1、首诊负责制度
严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。
根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。
1

2、会诊制度
1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。
参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。
1

2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。
未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。
1

3、危重患者抢救制度
科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。
根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣0.5分。
1

4、查对制度
医师开医嘱处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。
未严格执行查对制度，发现一次扣1分。
1

5、医师值班、交接班制度
科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。
根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。
3

6、新技术准入制度
开展新技术、新项目按规定申报审批。
发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。
1

7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。
科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。
1

质量控制13分
1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。
无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。
1

2、按要求制定专科建设发展规划及年度工作计划，工作计划中本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

未制定专科建设发展规划，不得分，无年度工作计划，扣0.5分，未制定专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，扣0.5分，措施未落实，每项扣0.5分。
2

2、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。
根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。
1

3、合理用药，药占比符合医院相关规定。
根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。
2

4、合理使用抗菌药物：抗菌药物各项指标符合医院相关规定。
根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。
2

5中药各项指标及非药物中医技术治疗人次比（针灸科）符合医院相关规定。
根据药剂科统计资料，中药指标每超过或降低1%扣0.5分；非药物中医技术治疗人次比每降低1%，扣0.5分。
2

6、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
根据信息科统计资料，门诊量未逐年增加，扣0.5分；出院人数未逐年增加，扣0.5分。
1

7、中医治疗率≥60%，优势病种住院中医治疗率≥70%。
根据信息科统计资料，中医治疗率≤60%，扣0.5分；优势病种住院中医治疗率≤70%，每个病种扣0.5分。
1

8、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医疗效突出，居本专科收治病种前列。
查信息科统计资料，优势病种达不到收治病种前列，扣1分。
1

中医药特色19分
中医优势病种
8分
1、科室制定至少3个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案基本要素齐全。
无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。
4

2、医师掌握本专科诊疗方案。
抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。
4

3、定期（至少每年一次）对优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价；提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。（半年不考核）
未定期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析、总结、评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，酌情扣分；未开展难点分析或难点分析不符合要求，每个病种扣1分，未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分。
0

中医临床路径
6分
1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径管理。
未实施中医临床路径管理，不得分，少1个病种扣1分。
2

2、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。
抽查2名医师，未掌握中医临床路径，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。
4

3、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半年不考核）
未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，未提出改进措施，扣1分。
0

中医服务项目
2分
按要求开展中医特色服务项目。
根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2项开展情况，未开展，每项扣1分。
2

专科诊疗技术
3分
至少有3项专科技术及特色疗法的操作规范，并在临床中应用，医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
未制定3项及以上本专科技术及特色疗法操作规范，每少1项扣1分；抽查两名医师，不能熟练掌握专科技术及特色疗法，每人扣0.5分。
3

专科中药制剂
制定专科中药制剂研究计划并实施，临床应用专科中药制剂≥3种。
暂不考核（三乙标准）

重点专科研究室
建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作
暂不考核（三乙标准）

医
疗
文
书29分

病历27分

归档病历
1、严格执行《中医电子病历基本规范》。入院记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方药一致；病程记录体现理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求；辩证使用中成药（含中药注射剂）；专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。
抽查10份（骨伤科5份）归档病历，四诊资料不完整，每份扣0.5分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；中医方药记录格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确，每份扣0.5分；辨证论治不准确，每份扣0.5分。
6/3

2、落实三级医师查房制度。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查10份（骨伤科5份）归档病历（可与第1条同时查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份扣0.5分；上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。
4/2

3、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
查疑难病例讨论记录本，并抽查2份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0.5分。
2

4、落实死亡病例讨论制度。
查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病例，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5分。
2

5、严格执行临床输血相关法律、规范；加强临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血适应症；开展输血全过程质量管理监控与效果评价；及时识别输血不良反应，并采取应急措施。
抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份病历扣0.5分；未落实输血前相关检测规定，每份病历扣0.5分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历扣0.5分；发生输血不良反应未及时采取应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。（输血科同时扣分）。
3

6、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣1分；部分执行，每份扣0.5分。
4

7、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得到应用。
抽查2份中医临床路径的归档病历，无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣0.5分
3

8、落实抗菌药物临床应用相关规定。
可在上述备查病例中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规定的，每份扣0.5分。
1

9、制定常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。（骨伤科加查）
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。抽查2份围手术期诊疗方案病种的病例，未按诊疗方案正确配合使用中医药，每份病历扣1分。
0/2

10、落实手术安全核查和手术风险评估制度、患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意制度等，手术全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中，手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（骨伤科加查）
抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手术风险评估表的，每份扣0.5分；未按规定签署手术知情同意书的，每份扣0.5分；未进行患者病情评估和术前讨论的，每份扣0.5分；未按规定书写术后病程记录的，每份扣0.5分；肿瘤手术离体组织未作病理学检查，每份扣0.5分。
0/3

在架病历
科室按要求及时完成在架病历书写。
随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5分。
2

处方4分
1、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》的要求。
抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。
2

2、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
抽查10张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。
2

设施设备管理4分
1、按要求配置、应用中医诊疗设备。
根据科室中医诊疗设备清单，抽查2种设备的使用情况，未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣0.5分。
2

2、科室有专人管理抢救药品、器材、设备，定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点交接，随时处于齐全备用状态。
无专人管理抢救药品、器材、设备，扣1分，交接不清扣0.5分，不能随时取用，扣0.5分。
2

医疗安全10分
1、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。
查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。
2

3、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。
抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。
2

4、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。
科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—5分。
5

4、按照规定上报药物不良反应及药害事件。
根据药剂科资料，发现未按规定上报药品不良反应及药害事件，每例扣0.5分（药剂科同时扣分）。
1

人员培训10分
1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。学术继承人掌握名老中医学术经验，名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
无本专科学术经验工作计划和措施或未开展名老中医学术经验继承工作，不得分。无明确的学术继承人，扣0.5分，学术继承人未掌握名老中医的学术经验，扣0.5分，不能提供原始跟师记录、论文等相关学习材料，扣0.5分。
1

2、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资料并记录。
查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。
3

3、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。
科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。
3

4、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。
查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。
3

4、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）
查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。
0

科研创新0分
每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）
无无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2015年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。
0

劳动纪律2分
坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。
发现迟到、早退、遛岗一次扣0.5分，旷工一次扣1分；发现一次着装不整扣0.5分。
2

其他资料3分
传染性疾病报告登记本、科主任月报表（下月10号之前报）、医学证明文书登记本、门诊日志登记本等。平时检查资料情况。
每少一种登记本扣1分，登记有缺陷，每项扣0.5分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣0.5分。平时检查未积极整改，1次扣0.5分。
3