心悸诊疗方案.doc

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心悸诊疗方案
【概念】心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。相当于西医的心血管疾病包括各种类型的心脏病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血压等和非心血管疾病如：贫血、低血糖、大量失血、高热、甲状腺功能亢进症等疾病，我们这里主要指各种心血管疾病。
【疾病名称】
中医病名： 心悸
西医病名：冠心病，心律失常
诊断】参照国家中医药管理局、《中医病证诊断疗效标准》和中医院校《中医内科学》第七版教材制定。
1．自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。
2．伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。
3．常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮洒饱食等原因诱发。
4．可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。
5．心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。
【病因病机】
心悸的病因较复杂，既有体质因素、饮食劳倦或情志所伤，亦有因感受外邪或药物中毒所致。其虚证者，多因气血阴阳亏虚，引起心神失养；实证者常见痰浊、瘀血、水饮，而致心神不宁。
1．体质虚弱：禀赋不足，素体亏虚，或脾胃虚弱，化源不足，或久病失养劳欲过度，皆可使气血不足，心失所养，发为心悸。
2．饮食劳倦：嗜食高粱厚味，煎炸炙炥，蕴热化火生痰，痰火扰心，发为心悸。或饮食不节，损伤脾胃，运化失施，水液输布失常，滋生痰浊，痰阻心气，而致心悸。
3．情志所伤：惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴受惊恐，易使心气不敛，心神动摇，而心慌不能自主，惊悸不已，渐次加剧，直至稍遇惊恐，即作心悸，甚或外无所惊，时发怔忡。
4．感受外邪：风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。
5．药物中毒：药物过量或毒性较剧，损害心气，甚则损伤心质，引起心悸，如附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等，当用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类证候。
心悸的病位主要在心，由于心神失养，心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。
【鉴别诊断】
1．胸痹心痛：除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛、闷痛，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作。但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓，直至晕厥，病情危笃。胸痹心痛常可与心悸合并出现。
2．奔豚：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。奔豚与心悸的鉴别要点为心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。
【中医证候诊断：具体诊断依据治疗方案】
1．心虚胆怯
　 症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，
食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉象动数或细弦。
2．心脾两虚
　　症状：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无华，
神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。
3．阴虚火旺
　　症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑
劳心则症状加重，伴有耳鸣腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔薄
黄或少苔，脉细数。
4．心阳不振
症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。
5．水饮凌心
　 症状：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷，
伴有眩晕，恶心呕吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉细而滑。
6．心血瘀阻
症状：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。
【治疗方案】
中医辨证分型及方药
1．心虚胆怯
　 症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，
食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉象动数或细弦。
辨证分析：心为神舍，心气不足易致神浮不敛，心神动摇，
少寐多梦；胆气怯弱则善惊易恐，恶闻声响。心胆俱虚则更易为惊恐所伤，稍惊即悸。心为胸中，心气不足，胸中宗气运转无力，故胸闷气短。气虚卫外不固则自汗；劳累耗气，心气益虚，故劳则加重。脉象动数或细弦为心神不宁，气血逆乱之象。
治法：镇惊定志，养心安神。
方药：安神定志丸加琥珀、磁石。
远志15g 石菖蒲15g 茯苓25g 磁石10g
党参10g 琥珀10g 朱砂2g（冲服）龙齿25g（先煎）
水煎取汁200ml，分2次口服
2．心脾两虚
症状：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无华，
神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。
辨证分析：心脾两虚主要指心血虚、脾气弱之气血两虚证。思虑劳心，暗耗心血，或脾气不足，生化乏源，皆可致心失血养，心神不宁，而见心悸、失眠多梦。思虑过度可劳伤心脾，故思虑劳心则甚。血虚则不能濡养脑髓，故眩晕健忘；不能上荣肌肤，故面色无华，口唇色淡。纳少腹胀，大便溏薄，神疲乏力，均为脾气虚之表现。气血虚弱，脉道失充，则脉细弱。
治法：补血养心，益气安神。
方药：归脾汤加减。
党参15g 黄芪20g 白术15g 茯苓15g
远志10g 酸枣仁15g 炮姜5g 大枣5枚
当归15g 甘草10g 阿胶10g 煅龙骨15g
煅牡蛎15g
水煎取汁200ml，分2次口服
3．阴虚火旺
症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑
劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔薄
黄或少苔，脉细数。
辨证分析：肾阴不足，水不济火，不能上济于心，以致心火内动，扰动心神，故心悸而烦，不得安眠。阴亏于下，则见腰酸。阳扰于上，则眩晕耳鸣。手足心热，舌质红，脉细数，均为阴虚火旺之征。
治法：滋阴清火，养心安神。
方药：天王补心丹或朱砂安神丸加减。
生地黄15g 人参10g 丹参20g 玄参15g
茯苓25g 五味子15g 远志15g 桔梗10g
当归身15g 天门冬15g 麦门冬15g 柏子仁15g
酸枣仁15g 石菖蒲15g 黄芪20g
水煎取汁200ml，分2次口服
4．心阳不振
症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。
辨证分析：久病体虚，损伤心阳，心失温阳，故心悸不安。
胸中阳气不足，故胸闷气短。心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故形寒肢冷，面色苍白。舌质淡白，脉虚弱，或沉细无力，均为心阳不足，鼓动无力之征。
治法：温补心阳，安神定悸。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
桂枝15g 炙甘草30g 煅龙骨20g 煅牡蛎20g
白芍15g 附子10g
水煎取汁200ml，分2次口服
5．水饮凌心
症状：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉细而滑。
辨证分析：水为阴邪，赖阳气化之，今阳虚不能化水，水
邪内停，上凌于心，故见心悸。阳气不能上达于四肢，不能充于肌表，故形寒肢冷。饮阻于中，清阳不升，则见眩晕。如气化不利，水液内停，则渴不欲饮，小便短少或下肢浮肿。饮邪上逆，则恶心吐涎。舌淡苔滑或沉细而滑，亦为水饮内停之象。
治法：振奋心阳，化气利水。
方药：苓桂术甘汤加减。
茯苓25g 肉桂10g 白术15g 炙甘草15g
细辛5g 五味子15g 干姜10g 半夏15g
陈皮15g
水煎取汁200ml，分2次口服
6．心血瘀阻
症状：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。
辨证分析：心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心悸不安。
血瘀气滞，心阳被遏，则胸闷不舒。心络挛急，则心痛时作。脉络瘀阻，故见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代，均为瘀血蓄积，心阳被遏之征。
治法：活血化瘀，理气通络。
方药：桃仁红花煎加减。
桃仁15g 当归15g 生地15g 赤芍15g
川芎15g 制香附15g 丹参20g 青皮15g
穿山甲15g 延胡10g
水煎取汁200ml，分2次口服
特色：穴位贴敷疗法治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛，取穴天池，膻中，心俞，厥阴俞，膈俞。其中天池，膻中舒心理气，通络止痛；心俞活血通络，养心定悸；厥阴俞宽胸理气，膈俞活血化瘀。
【疗效评价】
显效：症状消失，心电图及动态心电，实验室检查恢复正常。
有效：症状减轻，发作次数减少，心电图及动态心电，实验室检查有改善。
无效：主要症状及心电图等检查无改变。
【难点分析】
1.对于老年人，如何控制情绪以减少心虚胆怯及阴虚火旺变证发生。
2.患者心悸重时无有效的中药制剂迅速缓解症状。
3.在发生变证时，既西医为恶性心律失常，心衰。此时病情危重，病人服药困难，加之中药煎剂取药缓而不利于抢救，因此中药参与抢救治疗多很困难，包括给药方法、给药途径及药物制剂等。
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