1、四川省特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年 月 日
照
片
（盖章）
籍贯
省 市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊 椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心 率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
2、
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其 它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
耳
鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾
医师意见
签字
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光检 查
化验检查
血、尿（检验单附后）
体验结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指
3、定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、 年龄必须满18周岁；
2、 具有初中以上文化程度；
3、 身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、 从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、 从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、 从事企业内
4、机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、 从事登高架设作业人员无高血压；
5、 从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、 此表可以复印；
2、 初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、 取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。按照从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、 体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四川省安全生产监督管理局印制
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