1、 内一科护理不良事件报告单（已发生）
填单日：2013年1月25日
科室：内一科 床号： 48床 姓名： 陈芳 性别： 女 年龄： 90岁 住院号：178682
1、入内一科日期： 2013年 1月 15 日 发生时间： 2013 年 1 月 24 日 06 时 00 分
2、值班人员：护士：丁丰沛 医生：范路梅
3、不良事件类型：老年病人跌倒
4、不良事件发生前诊断：冠心病 缺血性心肌病
5、病人情况：
不良事件发生前
不良时间发生后
生命
2、体征
BP146/84mmHg,p74次/min,
BP210/120mmHg,p90次/min
精神状况
意识清楚
意识清楚
运动
正常
正常,左侧额颞顶部硬膜下血肿;左侧颞部及枕部硬膜外
血肿；左侧颧部软组织肿胀。
残疾
无
无
6、不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐
7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。
8、不良事件发生地点：病房卫生间内
9、不良事件发生主要原因：① 病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。②病人从CCU转出
3、后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，保护不到位。③卫生间没有扶手，存在环境安全隐患。④护士对病人和陪人的宣教欠到位。
10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿
11、不良事件目击：家属
12、不良事件发生的事实：
6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。
13、是否通知家属：有
14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理
15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化 （2）报告值班医生及护士长 （3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理
4、措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。
通知值班医生、护士长及家属
16、不良事故发生后处理方法：
（1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。
17、科室是否发生过类似事件：否
18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页）
病人转出病房后，管床护士对防跌倒措施跟进不够
→陪人不在病人身边
物
环境
5、病人
跌倒
人
方法
护士对陪人有宣教，但陪人重视不够
护士对病人有宣教，但病人依从性差
护士忽略病人、陪人的依从性
洗手间空间较窄，不利于看护
洗手间未安装扶手
卫生间有洗手盆至跌倒后果严重
系于床上
固定于于床上
于床
病人长期卧床，肢体乏力
更换陪人，防跌倒意识不强
病人改变体位，头晕。自我能力评估不足
系于床上
固定于于床上
于床
20、改进意见：加强护士对跌倒高危患者的安全管理。
21、护理安全小组调研意见：
⑴积极组织科室护士开会讨论，进行原因分析，制定改进措施。
⑵组织科室护士学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施。
⑶加强工作责任心教育，具有跌倒高危因素的病人要反复宣教，班班宣教，认真落实交接班。
⑷加强学习病人跌倒后应急预案。
报告人： 丁丰沛 护士长： 高莉梅 报告时间：2013年1月25日
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