医院感染管理质量考核评分标准.doc

医院感染管理质量考核评分标准
时间： 总分：
项目
检 查 标 准
分值
考 核 细 则
扣分
（一）
制
度
建
设
10分
1. 组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度、消毒隔离制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5分
查看资料
组织、制度、职责不健全每项扣1分，
少一人次扣1分，

2. 建立完善的科室院感管理文档：
2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
5分
未建文档本不得分，
文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分

（二）
无
菌
原
则
20
分
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
20分
实地查看
一项不合要求扣2分

（三）消
毒
隔
离
20
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
5.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
6.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
7.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
8.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
9.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
20分
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1.5分

（四）
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10分
每项次不合格扣1分

（五）
抗菌药物
使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提问
一项不合要求扣2分
提问回答不全酌情0.5~1分

（六）
感染
病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，
3.医院感染发病率≤ 10 %（依专业特点酌调）
4.医院感染漏报率≤10%
5.医院感染病原学检测送检率＞50%
10分
每项次不合格楼1分

（七）
消毒
效果检测
10分
各项检测达标：
1. 空气检测
2. 物体表面检测
3. 医务人员手检测
4. 使用中消毒剂检测
5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
每项次不合格楼1分

（八）
医疗废物
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%）
6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物
10分
查看记录，实地查看
1~6一项不合要求扣1.3分
7不合要求扣2分