投资者基本信息表-自然人模版.docx

投资者基本信息表（自然人）
填表日期： 年 月 日 资金账号：
投资者基本信息（申请人填写）
姓名

性别

出生日期

国籍

实际控制投资者的自然人

交易的实际受益人

职业

□党政机关工作人员 □企事业单位职工 □农民 □个体工商户 □注册会计师 □ 律师 □学生 □金融机构从业人员 □金融机构高级管理人员 □无业

□ 其他，
工作单位

职务

学历

□博士　 □硕士　 □大本　 □大专　
□中专　 □高中　 □初中及以下

诚信记录
是否有以下来源的不良诚信记录？
□中国人民银行征信中心 □最高人民法院失信被执行人名单 □工商行政管理机构 □税务管理机构 □监管机构、自律组织 □投资者在证券经营机构的失信记录 □其他
□无 □有（请注明）：___________________________________
身份证件类型

身份证件号码

身份证件
有效期限

固定电话

手机号码

联系地址

邮政编码

Email

本人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、准确性、完整性，并对其承担责任。

申请人签名： 日期： 年 月 日

经办人签章： 复核人签章： 营业网点盖章：
事后审核签章：
日期： 年 月 日