学校公共卫生突发事件报告卡.doc

学校公共卫生突发事件报告卡
年

学校名称(签章)
事件名称
发生日期： 年 月 日

表 号：卫统42表-1
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统函[2002] 号
有效期至：
1、学校类别： 1.1普通高校 □ 1.2中专、技工学校 □
1.3市中学 □ 1.4市小学 □
1.5县中学 □ 1.6县小学 □
1.7乡中学 □ 1.8乡小学 □

2、发生地点 省（自治区/直辖市） 市 县 乡
2.1城市 □ 2.2农村 □

3、事件原因： 3.1传染病 □ 3.2中毒 □ 3.3意外事故 □
3.4自杀 □ 3.5他杀 □ 3.6其他 □

4、危害因素： 4.1物理因素 □ 4.2化学因素 □ 4.3生物因素 □ 4.4其他因素 □
危害物名称
危害物检测结果

5、事件情况：
接触人数 发病人数 确诊人数
其中死亡人数 致残人数

6、事件经过：（包括事件原因、过程及患者主要临床表现，初步急救和患者救治）

报告日期： 年 月 日 白报告人：（签名） 单位负责人：（签名）
《学校公共卫生突发事件报告卡》说明
一、 调查目的：及时准确的了解发生在学校内的公共卫生突发事件。
二、 填报单位、报送方式：本报告卡由发生突发事件的乡中心以上学校填写，报辖区内县级疾病控制机构。
三、 报送日期：
1、 有法规的依据法规报告，无法规规定的按本规定报。
2、 传染病、中毒事件：发生事件的学校和最初接诊的任何医疗卫生机构或其他法定报告人得知事件发生后，应在12小时内报当地疾病控制机构，最先接到报告的疾病控制机构在勘验确认后，应立即报告同级卫生行政部门，同时应于24小时内电话径报卫生部。并在处理工作结束5日内，将专题报告报至卫生部，并纳入正常的学校公共卫生突发事件报告卡中。
3、 其他事件：事件发生后1个月内报告。
四、 填表要求：
1、 报时一律使用钢笔。要求书面整洁，字迹清晰，不得随意涂改，必要时涂改处须有填报人的签字或公章。
2、 学校名称一栏须加盖单位公章。
3、 在相应的“□”中划“√”，卡中各栏目间的数字不得出现逻辑错误。卡中各数字均用阿拉伯数字，汉字采用楷书形式，所有栏目不留空格，无阳性结果时均填写“0”，缺乏该项数据时均画一横线“—”，其它特别情况所采用的符号，需加文字说明。
五、 指标解释：
1、 学校类别
1.1 普通高校：即教育部门所辖的部级、省级、市级普通本科和专科院校和其他部门、 企业、民办的高等院校以及具有师资和办学设施的各类职业大专学校。电视大学、函授大学、走读大学、夜大学不列入。
1.2 中专、技工学校：即部级、省级、市级、县级和大型厂矿级中等专业技术学校，并包括农业中学和职业高中。
1.3 市中学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分），以一个独立的中学（初中、或高中、或完中）为一个统计单位。
1.4 市小学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分），小学一至六年级。
1.5 县中学：按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，以一个独立的中学（初中、或高中、或完中）为一个统计单位。
1.6 县小学：按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，小学一至六年级。
1.7 乡中学：按行政区域划分的乡镇（不含村），以一个独立的中学（初中、或高中、或完中）为一个统计单位。
1.8 乡小学：按行政区域划分的乡镇（不含村），小学一至六年级。
2、 发生地点：
2.1 按市县的划分填写事件发生地点的归属。
2.2 按行政区域划分城市、农村学校。城市学校指市中学和市小学；农村学校指县中学、县小学、乡中学和乡小学。地区行署所在地的县级市的学校仍归县级类。学生以所在学校为准，不追究学生来源和户籍。
2.3 普通高校和中专技工类学校不分城市农村。
3、事件原因：
3.1 传染病：指某种传染性疾病在学生中爆发流行。
3.2 中毒：指食物中毒、食源性疾患、饮用水污染等中毒事件。
3.3 意外事故：指交通事故、溺水、坠落、自然灾害等导致学生意外死亡或致残事故。
3.4 自杀：以医疗部门/公安部门的判断为准。
3.5 他杀：以公安部门的判断为准。
3.6 其他：除上述原因之外的公共卫生突发事件。

5、事件情况：
接触人数：在事件发生过程中曾接触危害因素的学生人数。
发病人数：在事件发生过程中接触危害因素并出现不良反应或其它严重后果的学生人数。
确诊人数：经医疗部门检查，明确诊断人数。
死亡人数：发病学生中导致死亡的学生人数。
致残人数：发病学生中导致伤残的学生人数。
事件经过：报告事件的原因、过程及患者的主要临床表现，初步急救和患者救治及事件处理结果。

六、汇总表表式（见学校公共卫生突发事件统计表）：
1、 本汇总表由县级疾病控制机构汇总，并逐级汇总、上报（附原始报告卡）。
2、 各省、自治区、直辖市疾病控制机构应于当年11月10日以前将省级汇总表及原始报告卡报到中国疾病预防控制中心。

中国疾病预防与控制
学校公共卫生突发事件调查表

省（自治区、直辖市） 市 县
表 号：卫统42表2
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统函[2002]号
有效期至：
学校类别
发生事件数
发生地点
事件原因
危害因素
事件情况
城
市
农村
传染病
中毒
意外事故
自杀
他杀
其他
物理因素
化学因素
生物因素
其他因素
接触人数
发病人数
确诊人数
死亡人数
致残人数
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
合计
1

普通高校
2

中专技校
3

市中学
4

市小学
5

县中学
6

县小学
7

乡中学
8

乡小学
9

注：表中各行关系：1=2+3+4+5+6+7+8+9

填表日期： 填表单位（盖章）： 负责人： 制表人：