江苏省癌痛规范化治疗示范病房现场评审内容与细则三级医院1201.doc

江苏省癌痛规范化治疗示范病房现场评审评估内容与细则（三级医院）江苏省卫生厅2011年11月江苏省癌痛规范化治疗示范病房现场评审内容与细则（三级医院）一、示范病房科室基本条件（ 22 分）（可选肿瘤科、疼痛科或其他相关科室之一进行评审）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1肿瘤科基本条件1-1科室设置能满足临床需求1-1-1开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上。2查阅资料不符合要求不得分1-1-2床位30张。2查阅统计报表，现场考查不符合要求不得分1-1-3年收治中晚期肿瘤患者800例次。2查阅统计报表800例次扣0.5分，400例次不得分1-2门诊工作满足需要1-2-1具有独立设置的肿瘤科门诊。2现场考查，查阅报表不符合要求不得分1-2-2年开展癌痛治疗240例或1500例次。4查阅报表年治疗240例或1500例次不得分1-3符合重点专科技术标准1-3-1技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准。6查阅资料，相关文件、证书不符合要求不得分1-4教学培训能力1-4-1每年培训5名以上癌痛治疗医师。2查阅评审周期内培训登记有1年不达标扣1分1-4-2每年培训6名以上癌痛治疗护士。2查阅评审周期内培训登记有1年不达标扣1分2疼痛科基本条件2-1科室设置能满足临床要求2-1-1开展疼痛科临床诊疗工作2年以上。5查阅资料每少1年扣1分2-1-2设置独立疼痛科门诊。5查阅资料，现场考查不符合要求不得分2-1-3每年门诊开展癌痛治疗150例或1000例次或病区年收治癌痛患者50例。4查阅登记资料或报表癌痛治疗每少50例或每少300例次或每少15例扣1分2-2具有培训专业医护人员的能力2-2-1年培训3名以上癌痛治疗医师。4查阅评审周期内培训登记有1年不达标扣1分2-2-2年培训4名以上癌痛治疗护士。4查阅评审周期内培训登记有1年不达标扣1分3其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述任一科室评审标准进行评审二、示范病房人员基本标准（ 17 分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1专业人员队伍1-1有专职癌痛评估及治疗人员1-1-1专职负责癌痛评估与治疗医师2人。1查阅资料，现场考查少1人扣0.5分1-1-2专职负责癌痛评估与治疗护士3人。1查阅资料，现场考查少1人扣0.5分1-2专职医师符合标准1-2-1具有5年以上肿瘤科或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验。2查阅资料不符合要求不得分1-2-2具有主治医师及以上职称。2查阅资料、证书不符合要求不得分1-2-3熟练掌握麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。3.5现场考核科室负责人及1名以上医师，抽查10份病历、50份麻醉处方、50份精神药品处方有1人不能熟练掌握扣2分，每张不合格处方扣0.5分1-3专职护士符合标准1-3-1具有3年以上肿瘤科或2年以上疼痛科护理工作经验。2查阅资料有1人不符合标准扣0.5分1-3-2具有护师及以上职称。3查阅资料、证书有1人不符合标准扣0.5分1-3-3熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。2现场考核2名护理人员，抽查10份护理记录有1人不能掌握疼痛评分及疼痛护理操作流程不得分1-3-4做好癌痛患者治疗相关宣教工作。0.5现场考查，访谈5位病人有1位病人反映未做宣教不得分三、科室管理标准（ 48 分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1药品管理规范1-1建立麻醉药品和精神药品管理制度1-1-1病区有麻醉药品和精神药品管理制度，流程合理、方便，能满足临床需求。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分2癌痛治疗规范2-1建立癌痛动态评估机制2-1-1患者入院后8小时内医护人员必须完成全面疼痛评估并予相应处理。有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图。6查阅20份病历，现场考查有1次做不到扣1分2-1-2能根据病情变化适时调整癌痛治疗方案，动态评估率不低于90%。6查阅20份病历有1例次不能适时调整治疗方案扣1分，动态评估率每下降5个百分点扣1分2-2落实患者知情同意制度2-2-1履行病情告知义务，治疗知情同意，医患沟通记录率达100%。2查阅20份病历，现场调查10名患者不符合要求不得分2-3实施癌痛个体化治疗2-3-1根据精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案。6查阅20份病历，抽查考核2名医师有1例无个体化治疗方案扣1分2-3-2治疗有效率不低于75%。5查阅20份病历治疗有效率每下降5个百分点扣1分2-4建立癌痛规范化诊疗流程2-4-1病区建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，选择治疗方案合理。2查阅资料未建立流程不得分2-4-2癌痛患者规范化诊疗率80%。3查阅20份病历每下降5个百分点扣1分2-5建立会诊制度2-5-1对疑难、复杂癌痛患者组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等相关科室会诊，制定适宜的诊疗方案。2查阅资料及相关病历无制度或虽有制度但未执行不得分，执行不力酌情扣分2-6建立随访制度2-6-1对出院癌痛患者定期随访，随访率70%。2查阅随访登记本，现场电话抽查随访率70%不得分2-6-2接受规范化治疗的门诊癌痛患者疼痛评估率不低于95%。2查阅门诊随访登记本及相关资料疼痛评估率每降低5个百分点扣1分3医护人员培训3-1建立医护人员定期培训制度3-1-1肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训。2查阅评审周期内培训登记未培训不得分3-1-2每年培训医护和药学人员300人次以上。2查阅评审周期内培训登记每少50人次扣1分3-2编制医护人员癌痛规范化治疗手册3-2-1编写并印制癌痛规范化治疗医师操作手册，相关医师人手一册。1现场查看无手册不得分3-2-2编写并印制癌痛规范化治疗护理手册，相关护士人手一册。1现场查看无手册不得分4宣教制度4-1建立癌痛患者宣教制度4-1-1每季度至少开展一次癌痛患者宣教讲座、科普培训，发放宣教手册。2查阅宣教登记，调查5名患者未开展不得分4-2设立宣传栏4-2-1病区设立疼痛治疗知识宣传栏，有创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动公示。1现场查看无宣传栏不得分4-2-2每季度更新宣教内容。1询问住院病人长期不更新宣教内容不得分四、其他要求（ 13 分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1医务部门管理1-1专人负责，积极推进创建活动1-1-1专人负责创建活动，定期检查，总结并积极整改。重点检查医师癌痛治疗情况、死因分析、医疗安全、患者治疗后生存质量、随访及病历质量。2查阅医务部门相关检查记录及相关会议记录无相关检查记录扣1分，无相关会议记录扣1分2药剂科管理2-1建立完备的管理制度和流程2-1-1按国家和部门相关法律法规和规章制度，建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程。2查阅相关制度和流程无制度扣1分，无流程扣1分2-2药品能满足临床需要2-2-1能按照WHO三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供至少3个品种不少于2个规格（包括速效吗啡、硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片）阿片类止痛药、其他特殊类型的镇痛药物、辅助镇痛药物以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药，并能按处方调配药物，以保证阿片类药物渠道畅通，足量供应临床的合理使用，不得限制阿片类药物单次剂量及门诊取药患者获得控缓释制剂15天用量。2查阅病区或门诊电脑中药剂科药品目录，询问相关医师缺少相关必要药物扣1分，不能按处方调配药物扣1分2-3指导临床合理用药2-3-1每年对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。2查阅分析报告无分析报告不得分2-4临床药师负责用药指导2-4-1至少有1名具有1年以上临床药师工作经验的临床药师负责癌痛药物用药指导。2查阅相关记录及有临床药师参与的病历（药历）不少于30份，现场考查不符合规定不得分3麻醉科管理3-1科室具有相应设备及技术3-1-1开展麻醉科临床诊疗工作5年以上，配备相关麻醉、监护与急救设备。1查阅资料、资产登记不足5年不得分，缺必要设备不得分3-1-2每年开展全身麻醉800例以上。1查阅资料800例扣0.5分3-1-3每年开展神经阻滞麻醉1500例以上。1查阅资料1500例扣0.5分8