疑似肝占位病变的异位副神经节瘤一例及文献回顾.pdf

病例报告582024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期疑似肝占位病变的异位副神经节瘤一例及文献回顾丁家炜1，赵佳鑫1，周杰2，赵亮1，胡振华1*（1 浙江大学医学院附属第四医院，浙江金华 322000；2 浙江大学医学院附属第一医院，杭州 310003）【摘要】副神经节瘤是一种非常罕见的肿瘤，起源于能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞。本文报告了一例疑似肝占位病变的异位副神经节瘤，患者为 54 岁的男性，因“腹痛”就诊，经影像学检查初始怀疑肿块来源于肝脏，但随后在手术中发现肿块位于膈肌内，予以手术切除，最终病理结果显示该肿块为膈肌副神经节瘤。当患者临床表现不明显或当影像学检查不具有决定性时，临床应综合利用实验室指标和影像学检查、手术等手段，提高诊断的准确性。【关键词】副神经节瘤；膈肌肿块；肝癌；临床诊断副神经节瘤是一种极其罕见的神经内分泌肿瘤，总发病率估计为 1/300 000，不存在性别差异1，大多数是良性的，恶性肿瘤的发生率为 10%，这些肿瘤可能会出现在胸腔和腹腔，也有可能出现在纵隔和膀胱等部位2。副神经节瘤可以起源于副交感神经系统或交感神经系统。大多数副交感神经副神经节瘤是嗜铬素阴性的，也不会分泌儿茶酚胺。交感神经副神经节瘤（包括来自肾上腺髓质的）是嗜铬细胞阳性肿瘤，通常会分泌儿茶酚胺3。交感神经副神经节瘤患者最常见的体征和症状包括头痛、高血压、心动过速、出汗、面色苍白等，是因儿茶酚胺分泌导致4；副交感神经副神经节瘤患者的症状和体征如局部疼痛、高血压等，通常由肿瘤压迫组织或神经导致。1 病例报告1.1 患者一般资料患者男性，54 岁，高血压病史 5 年，长期以来未接受高血压规范管理，此次因“腹痛 1 周”来医院就诊，无包括副神经节瘤及嗜铬细胞瘤在内的肿瘤家族史。查体示：血压140/92 mmHg，心率 109 次/min。1.2 初步影像学评估患者入院后接受了腹部计算机断层增强扫描（CT）检查，影像上显示一大小约 50 mm33 mm 的椭圆形实体病灶，位于肝右叶上方，与肝组织有明确分界（图 1）。临床初步考虑该椭圆形实体病灶可能是肝癌，且患者进一步行肝脏核磁共振显像（MRI）检查，提示了同样的结果（图 2）。1.3 实验室检查与手术准备患者术前肿瘤标志物检查：癌胚抗原 5.4 ng/ml，糖链抗原 72-4 12.82 U/ml；血常规：白细胞计数 16109/L，中性粒细胞计数13.9109/L；生化全套：谷氨酰转肽酶73 U/L；凝血功能：纤维蛋白原 4.34 g/L；其他检验结果未见异常。因患者当时的检验结果无显著异常，故在以肝癌为首要可疑诊断的前提下，临床拟对患者进行剖腹探查术、腹腔内肿块切除术，术前准备包括血浆扩容、血压监测、心率监测和麻醉计划等。1.4 手术过程和病理诊断手术取右上腹肋缘下切口，长约 20 cm，逐层进腹，发现肿块位于膈肌内，肿瘤未向肝脏浸润，沿肿块外缘 1 cm 切除肿块（图 3）。手术切除过程中，患者血压突然升高至 190/125 mmHg，在给予减压药物后，血压恢复平稳，直到手术结束。手术病理结果显示该肿块为副神经节瘤（图 4）。具体图 1 腹部 CT 检查显示肝脏顶部有一椭圆形实体病灶图 2 肝脏 MRI 检查结果图 3 肿块标本及肿块剖面标本标尺为 2 cm*通信作者：胡振华，Email：2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 582024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 582024/2/20 10:25:422024/2/20 10:25:42病例报告592024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期免疫组化结果为：CgA（局灶+），NSE（+），Syn（+），INSM1（+），Inhibin（-），CD56（+），P53（野生型），SF-1（-），S-100（支持细胞+），Calretinin（-），Ki-67（1%+），CD34（血管+），MelanA（灶+），HMB45（-），CK（AE1AE3）（-）。1.5 术后恢复和随访患者术后 2 d 的收缩压为 135 155 mmHg，考虑可能为术中失血代偿反应和术后疼痛导致；术后第 3 天至出院前收缩压控制在 118 136 mmHg，患者在术后第 6 天出院。出院 1 周后门诊随访，患者表现良好。2 讨论2.1 病例特点副神经节瘤和嗜铬细胞瘤作为一组源自嗜铬细胞的罕见肿瘤，其诊断和治疗在临床上仍存在相当大的挑战。虽然此类肿瘤的发病率较低，仅在每十万人中发现 0.04 0.21 例5，但每个病例的诊断都要求医生具备高度的警觉性和对罕见疾病深刻的理解。在临床实践中，这提示即使在患者没有明显的遗传病史或者典型临床表现的情况下，也应该将这些罕见肿瘤作为可能的诊断之一。副神经节瘤相比嗜铬细胞瘤，临床更少见。膈肌副神经节瘤则极为罕见，文献中只有少数病例报告6。副神经节瘤大多数是散发的，但至少有约 30%的患者与遗传综合征有关7。虽然本例患者的家族史并未显示遗传性疾病的迹象，但在类似情况下进行全面遗传咨询仍是有必要的。从临床表现来看，嗜铬细胞瘤的典型临床症状为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗，副交感神经副神经节瘤则会出现高血压和局部的压迫性症状等表现。本例患者表现有腹痛和未控制的高血压，因为活检可能导致肿瘤血管破裂大出血，故影像学检查仍是首选1。在本病例中，影像学检查起初指向肝癌，这进一步证实了这类肿瘤的诊断特别复杂。虽然 CT和 MRI 在确定肿瘤位置和形态学上具有重要的价值，有助于诊断副神经节瘤并确定位置，但它们无法区分副神经节瘤和其他肿瘤，特别是当肿瘤位于非典型部位时，若肿瘤压迫到器官还有可能会造成对肿瘤来源的误判。2.2 副神经节瘤和嗜铬细胞瘤影像学特点在医学成像诊断领域，当涉及到嗜铬细胞瘤的评估时，CT 通常是首选的检查方法。原因是 CT 检查不仅成本相对较低，而且空间分辨率高，能够清晰地区分身体结构，特别是识别和定位肿瘤的能力。CT 检查尤其适用于成人患者，可以快速有效地执行，这在急诊情况下尤其重要8。尽管 MRI 在某些情况下能提供更高的对比度和细节，但通常不作为首选的检查方法，而是更适合特定患者群体，比如对 CT 造影剂过敏、合并慢性肾病、孕妇以及儿童。这是因为 MRI 没有对人体有害的辐射，并且能够提供无需造影剂的高质量图像。需注意的是，MRI 在评估副神经节瘤时通常更有特异性，尤其是其能提供更多关于肿瘤形态和特性的信息，有助于医生更精确地进行诊断。但在检查涉及到肺部的副神经节瘤（如原发于肺部的副神经节瘤或肺转移性瘤块）时，CT 检查更敏感9。2.3 副神经节瘤的治疗对于已被诊断为恶性，或者虽然诊断为良性但引发严重并发症的肿瘤，通常考虑手术作为首选的治疗策略10。手术治疗旨在完全切除肿瘤，从而提供潜在的治愈机会。手术切除能够有效地去除肿瘤本体，减少因肿瘤产生过多儿茶酚胺造成的症状，且在恶性情况下可阻止肿瘤进一步转移与扩散。部分老年患者对副神经节瘤的生理影响显示出更高的耐受性，这一现象可能与老年患者的肿瘤生长速度较慢，或者与肿瘤血供减少导致栓塞现象有关11。这种栓塞可能限制了肿瘤的生长和分泌儿茶酚胺的能力，因此患者的症状较轻。对于腹腔内的副神经节瘤，如果患者的健康状况和肿瘤的位置允许，可采用腹腔镜手术。这种微创手术方法具有创伤小、恢复快等优点。但对于那些位于解剖学上较为复杂区域的肿瘤，如紧邻或压迫重要器官的肿瘤，或者位于Zuckerkandl 器官（主动脉和下腔静脉之间，肾上腺旁的一群神经元）附近的肿瘤，临床医生可能更倾向于选择传统的开放式手术11，以确保肿瘤能够被彻底切除，因为任何残留的恶性组织都可能导致病情的复发、进一步的转移或者恶化。开放式手术为医生提供了更直观的视野和更广阔的操作空间，从而能最大限度地降低这些风险。2.4 转移性副神经节瘤在所有副神经节瘤患者中，10%20%会发生转移性病变10。这意味着一部分副神经节瘤不仅仅局限在原发部位，还可以通过血液或淋巴系统转移到身体的其他部位。虽然在疾病初图 4 常规病理切片结果a:HE 染色下病理切片，肿瘤细胞呈梁状、巢状排列，周围伴有丰富的血管网分割。b d:相关免疫组化切片结果，b 为 CgA（局灶+），c 为 INSM1（+），d 为 Syn（+）2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 592024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 592024/2/20 10:25:442024/2/20 10:25:44病例报告602024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期期，转移性副神经节瘤可能在临床症状上与良性副神经节瘤极为相似，仅凭临床表现难以区分，但转移性病变具有一些不同的潜在风险，如转移性副神经节瘤在血液中引发儿茶酚胺（如肾上腺素和去甲肾上腺素）显著升高。而儿茶酚胺升高可以导致患者出现剧烈的血压波动，有时可能表现为难以控制的高血压，还可能进一步导致严重的心血管并发症，如心律失常或心脏病。因此，尽管转移性和良性副神经节瘤在早期可能表现出相似的症状和体征，但两者的潜在后果和严重程度可能截然不同，这要求医生对患者进行详细的监测和评估，尤其是在诊断和治疗策略的制定上需要更加谨慎。虽然嗜铬细胞瘤和副神经节瘤在临床表现上有许多相似之处，但两者在恶性潜能上存在显著差异。特别是腹部副神经节瘤恶性的几率远高于嗜铬细胞瘤。恶性副神经节瘤的侵袭途径多样，包括血行转移、淋巴系统转移以及对周围组织的直接浸润，仅凭病理结果无法完全排除未来转移或复发的可能。当前，识别恶性副神经节瘤最可靠的指标是转移病灶的存在或疾病的复发。为了更好地监测和评估患者术后的病情进展，强烈建议定期进行儿茶酚胺水平的筛查。此外，CT、MRI 等影像学检查应纳入常规的随访计划中，以早期发现任何潜在的复发或转移现象。这种连续监测策略对于确保及时的治疗干预和提高患者的长期生存率至关重要。当血液学和影像学筛查提示副神经节瘤复发或转移时，可能需要进一步的生物学评估，包括但不限于正电子发射断层扫描（PET）12。对于晚期的转移性副神经节瘤，治疗的核心目标旨在多方面提升患者生活质量和改善预后，包括尝试抑制肿瘤的进一步生长，尽可能延长患者的生存时间，同时努力缓解疼痛程度以及其他由儿茶酚胺分泌过多引起的症状等。局部消融疗法可以考虑作为治疗手段之一，以达到局部疾病的控制并减轻症状的目的，这尤其适用于那些不能通过手术完全切除肿瘤的患者。姑息性放疗（RT）是目前最常见的局部消融治疗手段，放疗直接针对肿瘤组织，从而缓解症状。此外，高达 97%的患者接受了以缓解症状、改善生活质量为主的姑息性手术治疗，大约 45%的患者在接受治疗后存活了 10 年以上11。这说明即便是晚期患者和有转移性病灶的情况下，通过综合治疗手段仍然可以显著延长患者的生存期。对于发生骨转移伴剧烈疼痛的患者，疼痛控制是提高其生活质量的关键因素，因为疼痛不仅影响患者的日常功能，还可能对其心理状态产生负面影响。因此，在治疗转移性副神经节瘤时，应当考虑可能存在的疼痛问题。若遇到如本例患者腹部影像学检查初始诊断倾向肝癌的情况，可进一步检查患者血液和尿液中的儿茶酚胺水平或代谢物含量13，如果尿液或血液中发现尿香草基苦杏仁酸和儿茶酚胺，或许可以得到更准确的诊断结果14。虽然手术术后的病理结果显示切缘阴性，但是为了确认肿瘤被完全切除，术后 3 6 个月应复查 24 h 尿液或血液中的甲氧基肾上腺素，如果水平持续升高应评估是否有转移可能2。3 结论副神经节瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，可能出现的症状有疼痛、高血压和心悸等。副神经节瘤可以出现在腹腔或胸腔内，包括膈肌内。本研究患者的副神经节瘤来源膈肌，且已压迫肝脏，从影像学检查上难以辨别来源，导致在术前对肿瘤的来源产生了误判。总的来说，尽管副神经节瘤临床罕见，但当患者临床表现不明显或当影像学检查不具有决定性时，临床应综合利用实验室指标和影像学检查、手术等手段，提高诊断的准确性，且长期监测对于评估肿瘤治疗效果和早期发现复发或转移至关重要。未来的研究应当致力于改善此类肿瘤的诊断流程和监测策略，以提高患者的生存率和生活质量。参考文献1Martins R,Bugalho MJ.Paragangliomas/Pheochromocytomas:clinically oriented genetic testingJ.Int J Endocrinol,2014,2014:794187.2Ayala-Ramirez M,Feng L,Johnson MM,et al.Clinical risk factors for malignancy and overall survival in patients with pheochromocytomas and sympathetic paragangliomas:primary tumor size and primary tumor location as prognostic indicatorsJ.J Clin Endocrinol Metab,2011,96(3):717-725.3Agana-Defensor R,Proch M.Pheochromocytoma:a clinical reviewJ.AACN Clin Issues Crit Care Nurs,1992,3(2):309-318.4Plouin PF,Degoulet P,Tugay A,et al.Screening for phaeochromocytoma:in which hypertensive patients?A semiological study of 2585 patients,including 11 with phaeochromocytoma(authors transl)J.Nouv Presse Med,1981,10(11):869-872.5Berends AMA,Buitenwerf E,de Krijger RR,et al.Incidence of pheochromocytoma and sympathetic paraganglioma in the Netherlands:A nationwide study and systematic reviewJ.Eur J Intern Med,2018,51:68-73.6Minegishi K,Tsubochi H,Ohno K,et al.Diaphragmatic paraganglioma protruding into the right thoracic cavityJ.Thorac Cancer,2021,12(7):1115-1117.7Muth A,Crona J,Gimm O,et al,Stenmark Askmalm M,et al.Genetic testing and surveillance guidelines in hereditary pheochromocytoma and paragangliomaJ.J Intern Med,2019,285(2):187-204.2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 602024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 602024/2/20 10:25:442024/2/20 10:25:44医院药学612024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期8Buitenwerf E,Berends AMA,van Asselt ADI,et al.Diagnostic Accuracy of Computed Tomography to Exclude Pheochromocytoma:A Systematic Review,Meta-analysis,and Cost AnalysisJ.Mayo Clin Proc,2019,94(10):2040-2052.9Sahdev A,Sohaib A,Monson JP,et al.CT and MR imaging of unusual locations of extra-adrenal paragangliomas(pheochromocytomas)J.Eur Radiol,2005,15(1):85-92.10Lenders JWM,Kerstens MN,Amar L,et al.Genetics,diagnosis,management and future directions of research of phaeochromocytoma and paraganglioma:a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of the European Society of HypertensionJ.J Hypertens,2020,38(8):1443-1456.11Kiriakopoulos A,Giannakis P,Menenakos E.Pheochromocytoma:a changing perspective and current conceptsJ.Ther Adv Endocrinol Metab,2023,14:20420188231207544.12Lee JA,Duh QY.Sporadic paragangliomaJ.World J Surg,2008,32(5):683-687.13Gupta P,Khurana ML,Khadgawat R,et al.Plasma free metanephrine,normetanephrine,and 3-methoxytyramine for the diagnosis of pheochromocytoma/paragangliomaJ.Indian J Endocrinol Metab,2015,19(5):63363-8.14Wu X,Jin B,Chen S,et al.Diagnosis and treatment of a diaphragmatic pheochromocytoma:A case reportJ.Int J Surg Case Rep,2020,71:78-81.临床药学运用 PDCA 循环法提高人血白蛋白合理使用率的探索侯爱国，郭蕾，朱磊（仪征市人民医院，江苏仪征 211400）【摘要】目的 评价 PDCA 循环法对住院患者人血白蛋白合理使用的干预效果，提高合理使用率，保障用药安全。方法 运用 PDCA 循环法，对人血白蛋白干预前后的使用情况进行点评，评价人血白蛋白的合理使用率。结果 我院住院患者人血白蛋白合理使用率由干预前的 73.7%提高到了干预后的 89.5%，完成设定目标，取得了一定的干预效果。结论 PDCA 循环法在提高人血白蛋白合理使用率中实用性和操作性强，具有重要推广意义。【关键词】人血白蛋白；PDCA；合理用药人血白蛋白（Human albumin，HA）临床主要应用于低蛋白血症、创伤、烧伤等引起的休克、肝硬化或肾病引起的水肿和腹水、脑水肿、新生儿高胆红素血症等1，临床应用日益广泛。由于药品说明书适应证较为宽泛，且我国目前尚无权威性的 HA 临床应用指南与共识，临床使用过程中很难准确把握其使用指征与疗程，多年来临床上对 HA 的认知与应用存在误区2-3。另外，HA 作为稀缺资源，临床上也常会出现缺乏的情况，导致一些亟需 HA 治疗的患者无药可用。随着国家三级公立医院绩效考核和 DRG/DIP 医保付费改革的推进，各级医院对临床合理用药工作日益重视，HA 的合理使用意义重大。根据我院药品用量动态监测和超常预警干预制度，临床药师发现 HA 连续 2 个月的销售金额排名前三，详细分析后发现诸多不合理使用情况。为有效促进 HA 合理使用，也为丰富我院临床药学合理用药干预经验，临床药师们决定以 PDCA 循环法进行干预，以期提高合理使用率、降低不良反应发生率、提高患者用药依从性。PDCA 循环法干预取得了一定成效，报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料对 HA 使 用 情 况 进 行 专 项 点 评，干 预 前（2022 年11 12 月）我院使用 HA 住院患者为 236 人次，其中合理使用174人次，不合理使用62人次；干预后（2023年67月）我院使用 HA 住院患者为 190 人次，其中合理使用 170 人次，不合理使用 20 人次。1.2 方法1.2.1 组建品管圈 2023 年 1 月，7 位临床药师开展品管圈活动，聘请了辅导员和顾问，确定圈名为“告白圈”，取“告知医生与患者人血白蛋白的合理使用”之意，表达临床药师与医患携手同在、促进合理用药的希冀。1.2.2 选定主题 以权重评价法进行主题评价，7 名圈员和辅导员对主题分别打分，采用531评分法，以 5 分、3 分、1 分作为评分标准，分别代表优、可、差三个等级。根据票选分数，最终确定第一顺位“提高人血白蛋白临床应用合理率”为本次活动主题，属于问题解决型品管圈。2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 612024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 612024/2/20 10:25:442024/2/20 10:25:44