1、西安XX心理咨询服务有限公司心理咨询协议根据现行关于心理咨询的相关法律规定和行业规范，在相互尊重、相互信任的前提下，来访者和心理咨询师就心理咨询具体事项协议如下：一、责任、权利与义务根据国家现行法律规定，咨询关系双方具有以下特定责任、权利与义务：1、咨询师的责任、权利和义务责任：（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（2）帮助来访者解决心理问题；（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外（来访者有自残、自伤和自杀等行为或威胁咨询师人身安全时）。权利：（1）有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料；（2）有权利选择合适的来访者；（3）本着对来访者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。义务：（1
2、）向来访者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；（2）遵守咨询机构的有关规定；（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（4）尊重来访者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知来访者；（5）咨询师不得与来访者建立咨询以外的任何关系。2、来访者的责任、权利和义务责任：（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业；（4）向咨询师告知目前心理问题的严重程度及咨询进程；（5）因怀孕、疾病等在不能独立前往咨询的来访者应由监护人陪同咨询。（6）心理咨询师不得从事心理治疗工作，来访者承诺自身没有任何精神障碍与心理疾病。权
3、利：（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨询；（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务：（1）遵守咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。二、免责条款1、签署本协议后代表心理咨询师已经履行以上条款的告知义务，来访者已清楚咨询关系双方具有的特定责任、权利与义务并与心理师理解一致。2、签署本协议表示来访者同意、遵守本协议以上条款并主动申请要求心理咨询服务，愿意配合相关咨询。3、鉴于心理咨询
4、的性质和职业道德要求，咨询师不能对咨询效果做出绝对承诺。4、如果来访者未履行预约时间且未提前做解释说明，心理咨询师可以视为中止咨询。5、来访者如果有意隐瞒咨询信息所造成的心理问题加重或产生的不良后果，咨询师及咨询机构不承担责任。6、在咨询期间，因发生在咨询场所之外的事故、疾病等因素，引发的来访者自伤、自残、自杀或死亡意外，咨询师和本公司不承担责任。7、在心理咨询进行中，来访者因自身原因造成的情绪激动、失控而发生的自残、自伤、自杀等后果，咨询师应该及时控制事态，必要时，可与来访者的监护人、家属及相关部门取得联系，以保护来访者人身和生命安全。但因此造成的损害后果，咨询师与咨询机构不承担责任。8、在
5、心理咨询进行中，来访者因突发疾病或不明原因死亡，咨询师与本公司不承担责任。9、心理咨询师不得从事心理治疗服务，来访者签署本协议即代表其自愿接受心理咨询服务，并承诺本人无任何精神障碍与疾患。如来访者隐瞒自身的精神障碍问题来寻求心理咨询，心理咨询师不承担相关法律责任。10、以上内容一经签字即具备法律效用，心理咨询师保留包括最终解释权在内的所有解释权，来访者及咨询师隐私权利受法律保护，心理咨询所有信息材料非权利人员兼行为能力人员不得持阅。三、其他说明1、心理咨询师属于高风险行业，道义、责任、压力大，来访者应尊重心理咨询师个人生活，除预约咨询时间外，请不要随意干扰咨询师私人生活。2、心理咨询的频度一般
6、为每周1-3次（特殊情况，可在1-5次咨询之间波动）。每周固定时间咨询，咨询时间为50分钟。3、来访者咨询前一天应该联系咨询师确认第二天的咨询时间，来访者如未按约定时间进行咨询，仍然收取本次费用。4、心理问题的咨询效果是一个综合因素作用的结果，咨询效果受来访者主观努力程度、意志决心、问题的性质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等因素的影响。我们要做的就是尽最大的努力使来访者一次比一次有所进步，尽早恢复心理健康，5、本协议最终解释权归西安XX心理服务有限责任公司所有。注：阅读此协议内容后，若无异议我们将认为您已经完全接受上述各项内容。来访者签名： 心理咨询师签名： 年 月 日 年 月 日
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