DIP改革下医保管理工作中精细化管理的应用探究.pdf

论著 管理实践CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第5期中国社区医师2024年第40卷第5期随着现代医疗领域的充分发展，支付方式也由传统的现金支付逐渐转化为电子支付，大大提高了院内支付工作的高效性和精细化管理，防止医疗费用的违规增长，减少了医保部门的管理难度，降低患者有关医保方面的支付压力。同时在充分反映患者疾病的情况下，控制所需花费，提高医疗质量，增强百姓幸福感和满意度。2021年底国家医疗保障局发布有关区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式的改革与相关战略规划，要求国内的统筹地区全部开展DIP支付方式的革新工作，保证到2025年底DIP的支付方式完全覆盖所要求的医疗机构，提高未来医保工作的现代化和高效化1。DIP支付相关概述DIP支付概况：DIP支付方式主要指按病种分值付费，并通过对医保信息的充分重组和挖掘，从而对付费标准构建一套统一且合理的体系及资源分配方式，此支付方式的开展可以反映患者病情严重程度、费用消耗、资源消耗情况及有关疾病的临床行为规范。因此，DIP支付方式的普及不仅能减少医保的支付压力，高效控制医疗费用的大幅度增长，改善医保部门的管理困难，促进分级诊疗服务模式更新，从而提高国内医疗的质量水平，规范临床管理，最终实现人民满意度的提高。在DIP改革背景下，医保管理工作也面临新的挑战与机遇，DIP支付模式要求医保管理部门对每个诊断分类下的治疗费用进行核算和控制，这在一定程度上增加了管理部门的工作难度；DIP支付模式鼓励医疗机构提供高效、高质量的医疗服务，医保管理部门需要建立一套完善的质量监控体系，更好地推进DIP支付模式，这在较大程度上推动了医院的高质量发展。DIP改革下医保管理工作中应用精细化管理的重要意义：当前DIP支付方式对医保管理工作精细化的主要意义为使医保工作更加精细化，并将患者的实际DIP改革下医保管理工作中精细化管理的应用探究杨芳246001安庆市中医医院，安徽 安庆doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.05.053摘要为在医保管理工作中进一步推进区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付，推动医保管理工作高质量发展，该文结合DIP改革背景探究医保管理工作中精细化管理的应用，从DIP支付相关概述入手，介绍DIP支付的同时，详细阐述DIP改革下医保管理工作中应用精细化管理的重要意义，分析DIP支付背景下现行医保管理工作面对的挑战，提出DIP改革下医保管理工作中精细化管理的应用策略，为DIP改革下医保管理工作中精细化管理的应用提供参考依据。关键词DIP支付；医保体系；护理体系；精细化管理中图分类号R197.1文献标识码AApplication of Refined Management in Medical Insurance Management Under DIP ReformYang FangAnqing Hospital of Chinese Medicine,Anqing 246001,Anhui Province,ChinaAbstractIn order to further promote total budget of regional point method and diagnosis-intervention packet(DIP)payment inmedical insurance management and promote high-quality development of medical insurance management,this paper explores theapplication of refined management in medical insurance management in combination with the background of DIP reform,startswith an overview of DIP payment,and introduces DIP payment.The significance of applying refined management in medicalinsurance management under DIP reform is expounded in detail.The challenges faced by the current medical insurancemanagement under the background of DIP payment are analyzed.The application strategy of refined management in medicalinsurance management under DIP reform is proposed,which provide reference for the application of refined management inmedical insurance management under DIP reform.Key wordsDIP payment;Medical insurance system;Nursing system;Refined management155论著 管理实践CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第5期中国社区医师2024年第40卷第5期情况进行分类和整合，使其符合病种支付的特征，从而根据以往大数据经验推算出病种付费标准，使患者的数据与当前病种付费标准达成一致。同时，以点数单价的形式确定病种的测算方法和付费标准，有效分配于医保基金，从而提高医保基金的使用频率，帮助医保工作的结算和支付工作更加清晰、透明，实现市场对医院财务工作和医保付费工作的监督和管理。此外，DIP 支付方式将使诊断病情与诊疗方式充分对应，虽然病种数量较多，达10余万种，监管和控制难度较高，但 DIP 的现代化管理模式通过操作和整合，使其控制更加便捷，帮助其在医保管理工作和临床诊断中更容易接受和实现，并且在医保的管理过程中，对每个病种都存在特定分支，因此，在临床诊断上，医生将减少不必要的辅助用药和相关检查，最后DIP支付方式的普及将大幅度提高医院的管理质量2。而医生需要将医保结算清单首页的编码及DIP支付方式的付费证明留存于病历首页，与诊断和操作说明放置在一起，从而充分提高参保患者的就医效率。随着DIP支付方式的全面启动，DIP支付方式将不断完善，从而进一步投入到医保工作，提高医疗质量、护理工作以及患者受益等多项工作，并在实践过程中取长补短不断融合，促进临床路径持续完善，赋予病种以专业治疗、增加效益、降低成本等更多价值，切实完善医保工作与护理管理工作的精细化管理。DIP支付背景下现行医保管理工作存在的问题数据处理难度较大：在DIP支付模式下，诊断信息数据准确性和完整性成为医保支付的核心，这种依赖对医保管理提出了巨大挑战。由于医疗机构众多，数据来源相当分散，每个医疗机构都可能有其特定的数据格式和上传标准，使得数据整合成为一大困境。即便有统一的标准，数据上传和传输的过程也可能出现各种误差和遗漏，影响医保支付的准确性3。更为复杂的是，为了追求更多的医保支付，部分医疗机构可能采取不正当手段，如夸大诊断、重复提交数据甚至伪造病历。这些行为不仅增加了医保管理的复杂度，还可能导致医保基金的巨大浪费，威胁系统的公平性和可持续性。资源分配失衡：资源的合理分配是医保管理的核心任务之一，但在DIP支付模式下，这一工作变得异常复杂。由于医疗领域的知识和技术更新迅速，很多新的治疗方法和技术出现后很难被迅速纳入医保支付体系，导致新技术的推广和应用受到制约。相反，一些已经不再是首选的传统治疗方式由于历史原因仍然获得较高的医保支付，这导致医疗机构在选择治疗方案时可能更多地考虑经济因素而非患者的最佳利益4。此外，由于支付标准的设定涉及众多的利益相关方，如医疗机构、药品供应商等，可能导致标准的设定受某些团体或利益集团的影响，偏离了资源分配的公平原则。适应速度较慢：医疗创新是医学进步的推动力，但在 DIP 支付模式下，医保管理难以跟上创新的步伐，很多具有创新性的治疗方法在经过临床验证后，需要经过长时间的审批流程才能纳入医保支付范围，这种滞后性限制了新技术的普及和应用。更为严重的是，由于医保支付标准更新不及时，一些已被证实效果明显的新技术在得到医保支付时可能面临资金不足的问题，导致患者难以获得最佳医疗服务，而一些过时的技术由于历史原因仍然获得较多的医保资源，造成资源的浪费和效益的降低5。DIP改革下医保管理工作中精细化管理的应用策略制定统一、严格的数据标准：随着医疗数据量的急剧增长和复杂性的加剧，数据标准化和集成显得尤为重要。为实现精细化管理，医保管理部门要面对来自多个医疗机构的数据格式、标准和定义的不一致性。这些数据差异可能会严重影响数据的完整性和准确性，因此，制定统一、严格的数据标准是关键。数据标准不仅要包括数据的结构和格式，还涉及数据的内容和质量，确保数据真实、完整和准确。数据集成则要求医保部门能够有效整合不同来源、格式和标准的数据，为管理决策提供统一、全面的视图。这需要部署先进的数据整合工具和技术，如数据仓库、数据湖等，并通过数据清洗、转换、融合等过程，确保数据的一致性和可靠性。此外，持续的数据质量监控和管理也是确保数据标准化和集成成功的关键。构建精确的费用核算体系：随着医疗费用的不断上涨，有效控制费用成为医保管理部门的首要任务。精确的费用核算体系能够为医保部门提供对每项医疗服务费用的明确认识，帮助识别费用的构成和变动因素，为费用控制提供有力支持。这要求医保部门能够跟踪和分析每个治疗环节的费用，包括诊断、手术、药物、住院等，确保每一笔费用都能得到合理核算和分摊6。有了精确的费用核算基础，医保部门还需要建立科学的预算控制机制。这要求医保部门根据历史数据、医疗技术的发展趋势、患者需求变化等因素，156论著 管理实践CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第5期中国社区医师2024年第40卷第5期制定合理、灵活的预算方案，并通过持续的预算监控和调整，确保医保基金的使用高效、经济。加强风险评估与风险控制：面对不断变化的医疗环境，医保管理部门需要具备强大的风险应对能力。风险评估是这一过程的关键，它要求医保部门能够对各种潜在风险进行识别、量化和评估，包括医疗数据的质量、医疗机构的行为、政策变动等。通过对风险的系统分析，医保部门可以预测风险的可能性和影响，为风险应对提供有力支持。但仅进行风险评估是不够的，医保部门还需要制定有效的风险控制策略，确保潜在风险得到有效管理和控制7。这包括建立风险防范机制，如数据质量保障、行为监控、合规培训等；实施风险应对措施，如数据纠错、违规查处、政策调整等；并持续对风险控制效果进行评估和反馈，确保风险管理工作有效、持续。加强技术创新与应用：面对快速变化的医疗环境，医保管理部门需要不断创新以应对挑战。技术创新是这一过程的核心，要求医保部门能够引入先进的技术和工具，如大数据分析、人工智能、区块链等，为医保管理工作提供技术支持，帮助医保部门对大量、复杂的医疗数据进行深度挖掘，为决策提供更为精准、全面的支持。除了技术创新，医保部门还需要在管理方法、制度、流程等方面进行创新，包括引入灵活的支付机制，人性化的服务流程，严格的监管制度等，确保医保管理工作高效且符合患者和社会的需求8。强化跨部门与医疗机构的协同合作：在 DIP 改革背景下，医保管理部门若要实现精细化管理目标就需要强化跨部门与医疗机构的协同合作。基于精细化管理理念，医保管理部门与其他相关部门、医疗机构、研究机构的紧密合作是提高管理效率和效果的关键，通过建立共享平台、定期召开协调会议、建立反馈机制等方式，确保各方的信息流通、资源共享，形成合力，共同推进医保管理工作的精细化9。结合医保管理方式完善DIP支付方式和财务管理工作流程：DIP支付方式与结算流程需要多个流程紧密配合和连接，因此要提高医保的管理水平、病种结算的成本核算水平，如依据患者住院后的临床治疗流程、重点检查项目、麻醉方式和住院时间等重要参数进行分析，制定个性化的收费流程。此外，在多类病种的限制下，医疗机构要针对其成本制定出完善的收费流程，并下达至各个科室使其明确自身科室的具体费用标准，减少医保基金的浪费，从而提高医保的精细化管理，保证医院运行成本及医保基金的最大化利用，充分满足医疗改革对当前财务部门的实际需求，达到国家DIP支付方式的推行目的，保证医保工作的精细化开展10。结语本文从DIP支付的实际含义出发，分析新时期支付方式改革对医保管理工作与护理工作的精细化价值，并对建立精细化医保管理体系的必要性进行简单阐述，提出医疗卫生机构的信息化支付有待升级、病案编码不清晰和尚未构建完善的病种成本核算体系等挑战，最后为医院在DIP支付方式下如何进一步提高医保管理质量提出具体对策，如总额控制管理、结合复合付费方式、降低资源浪费、提供更高效的医疗服务和完善管理工作流程等，旨在为未来DIP改革下医保管理工作与护理管理工作中精细化管理的实际应用和探究提供理论基础。参考文献1宋静,吉雅玲.DIP 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