翼腭窝神经阻滞对三叉神经痛经皮球囊压迫术镇痛效果的影响.pdf

论 著第 37 卷第 6 期医学信息Vol.37 No.62024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.2024翼腭窝神经阻滞对三叉神经痛经皮球囊压迫术镇痛效果的影响王 凯袁王 炎渊安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科袁安徽 巢湖238000冤摘要院目的分析超声引导下翼腭窝神经阻滞对三叉神经痛经皮球囊压迫术患者术中的镇痛效果及安全性遥方法选取2021年3月-2023年3月安徽医科大学附属巢湖医院诊断为三叉神经痛需择期行经皮球囊压迫术患者104例袁将上述患者以随机数字表法分为神经阻滞组渊N组冤和全身麻醉组渊S组冤袁每组52例遥 N组在常规全麻诱导前行超声引导下翼腭窝神经阻滞袁S组诱导前不做特殊处理袁所有患者均采用异丙酚全麻下置入喉罩进行麻醉诱导和维持袁瑞芬太尼作为术中镇痛维持遥比较两组入室后平静时渊T0冤尧穿刺进入Meckle腔前渊T1冤尧穿刺进入Meckle腔时渊T2冤尧球囊压迫三叉神经前渊T3冤尧球囊压迫三叉神经时渊T4冤尧入PACU苏醒后拔除喉罩时渊T5冤的平均动脉压渊MAP冤尧心率渊HR冤袁以及BNI评分尧NRS评分尧炎症因子渊TNF-琢尧IL-6冤尧拔管时间尧术中追加使用舒芬太尼用量尧乌拉地尔用量尧阿托品用量遥结果N组T0T4时MAP低于S组袁差异有统计学意义渊 约0.05冤袁而两组T5时MAP比较袁差异无统计学意义渊 跃0.05冤曰N组术后6尧12尧24 h NRS评分均低于S组袁差异有统计学意义渊 约0.05冤袁而两组术前术后BNI评分比较袁差异无统计学意义渊 跃0.05冤曰N组T2T4时HR低于S组渊 约0.05冤袁而两组T0尧T1尧T5时HR比较袁差异无统计学意义渊 跃0.05冤曰N组术后TNF-琢尧IL-6水平低于S组袁差异有统计学意义渊 约0.05冤曰N组术中追加使用舒芬太尼用量尧乌拉地尔用量尧阿托品用量及拔管时间少于S组袁差异有统计学意义渊 约0.05冤遥结论相较于常规全身麻醉袁超声引导下翼腭窝神经阻滞联合全身麻醉在经皮球囊压迫术中可稳定三叉神经痛患者血流动力学袁降低疼痛程度袁减少术中辅助用药量袁并缩短入PACU后拔管所需时间袁值得临床应用遥关键词院翼腭窝神经阻滞曰经皮球囊压迫术曰炎症因子中图分类号院R745.1+1文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.06.022文章编号院1006-1959渊2024冤06-0129-06Effect of Pterygopalatine Fossa Nerve Block on the Analgesic Effect of Percutaneous BalloonCompression for Trigeminal NeuralgiaWANG Kai,WANG Yan(Department of Anesthesialogy,Chaohu Hospital of Anhui Medical University,Chaohu 238000,Anhui,China)Abstract：Objective To analyze the analgesic effect and safety of ultrasound-guided pterygopalatine fossa nerve block in patients with trigeminalneuralgia undergoing percutaneous balloon compression.Methods From March 2021 to March 2023,104 patients with trigeminal neuralgia diagnosedin Chaohu Hospital of Anhui Medical University who underwent elective percutaneous balloon compression were selected.The above patients weredivided into nerve block group(group N)and general anesthesia group(group S)by random number table method,with 52 patients in each group.Ingroup N,ultrasound-guided pterygopalatine fossa nerve block was performed before induction of general anesthesia.In group S,no special treatmentwas performed before induction.All patients were placed in laryngeal mask under propofol general anesthesia for anesthesia induction andmaintenance.Remifentanil was used as intraoperative analgesia maintenance.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)at the time of calmafter entering the room(T0),before puncture into the Meckle cavity(T1),when puncture into the Meckle cavity(T2),before balloon compression of thetrigeminal nerve(T3),when balloon compression of the trigeminal nerve(T4),and when the laryngeal mask was removed after PACU recovery(T5),BNIscore,NRS score,inflammatory factors(TNF-琢,IL-6),extubation time,intraoperative sufentanil dosage,urapidil dosage and atropine dosage werecompared between the two groups.Results MAP at T0-T4in group N was lower than that in group S,the difference was statistically significant(0.05).HR at T2-T4in group N was lower than that ingroup S(0.05).The NRS score at 6,12 and 24 hafter operation in group N was lower than that in group S,the difference was statistically significant(0.05).The levels of TNF-琢 and IL-6 in group N were lower than those in group S,the difference was statistically significant(0.05).The additional dosage of sufentanil,urapidil,atropine and extubation time in group N were lessthan those in group S,the difference was statistically significant(0.05).Conclusion Compared with conventional general anesthesia,ultrasound-guided pterygopalatine fossa nerve block combined with general anesthesia can stabilize the hemodynamics of patients with trigeminal neuralgia duringpercutaneous balloon compression,reduce the degree of pain,reduce the amount of intraoperative adjuvant medication,and shorten the time requiredfor extubation after entering PACU,which is worthy of clinical application.Key words：Pterygopalatine fossa nerve block;Percutaneous balloon compression;Inflammatory factors作者简介：王凯（1996.8-），男，安徽黄山人，硕士，住院医师，主要从事临床麻醉工作通讯作者：王炎（1981.5-），男，安徽安庆人，博士，副主任医师，主要从事临床麻醉与疼痛诊疗工作129论 著第 37 卷第 6 期医学信息Vol.37 No.62024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.2024经皮球囊压迫术（percutaneous balloon com原pression，PBC）是治疗三叉神经痛时较常见的外科微创手术方式，因操作简单、微创舒适、疼痛缓解率高、复发率较低及可重复性等优点，被越来越多的研究者作为治疗三叉神经痛（trigeminal neuralgia）的首选手术治疗方法1，2。但是患有三叉神经痛且需手术治疗的患者多为老年人，常伴高血压，糖尿病等基础性疾病，且在行全麻手术时对该类患者的心肺功能有一定要求，而传统手术方式在术者穿刺进入Meckle 腔后，进行球囊压迫三叉神经时，患者的血流动力极其不稳定，不利于对患者术中的循环管理，且会增加患者术中出现心脑血管意外的风险3。为了保障患者术中血流动力学的稳定，有研究表明4，在穿刺进入 Meckle 腔时，直接通过穿刺针往Meckle 腔内注射局麻药物以达到三叉神经阻滞，在压迫三叉神经节时能够起到一定的效果，但穿刺时产生的三叉神经反射和疼痛刺激仍会造成血流动力学不稳定。基于此，本研究旨在观察经翼腭窝神经阻滞后在 PBC 术中的镇痛效果，以期为临床提供参考。1资料与方法1.1 一般资料 选取 2021 年 3 月-2023 年 3 月安徽医科大学附属巢湖医院诊断为三叉神经痛需择期行PBC 患者 104 例。纳入标准：年龄 6085 岁；BMI1825 kg/m2；ASA 分级玉芋级，NYHA 分级玉域级。排除标准：对局麻药物过敏；凝血功能异常；有中枢神经系统疾病及精神病史；药物滥用史；有其他头面部疼痛疾病等；穿刺部位有破损或感染及不能配合手术者。采用随机数字表法分为神经阻滞组（N 组）和全身麻醉组（S 组），每组 52 例。两组年龄、性别、BMI、手术时长比较，差异无统计学意义（跃0.05），具有可比性，见表 1。本研究已获安徽医科大学附属巢湖医院伦理委员会批准，并经患者及家属知情同意且签署知情同意书。1.2 方法 术前与所有患者及家属充分沟通，并签署知情同意书。患者术前常规禁食、禁饮 8 h，入室后监测心率（HR）、血压、脑电双频指数（BIS）、血氧饱和度（SpO2），开放上肢静脉通路，面罩吸氧，静脉给予阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20113055，规格：2 ml颐10 mg）10 mg。N 组患者在麻醉诱导前，选择由同一位高年资麻醉医生对患者行翼腭窝神经阻滞，使用索诺生 Edge2 便携式超声低频凸阵探头，超声探头涂耦合剂，无菌袖套薄膜包裹挤出空气后缠紧，将超声探头放置于颧弓下方，选用后颧下入路，调整探头位置，直至可见翼外板的最上方5，选用 22 G 神经阻滞针经侧翼肌从前向后、从外侧向内侧推进，直至接触翼外板顶部，然后撤回针并转向内侧，将针插入翼腭窝（PPF）12 mm，回抽无血后，注射 0.375%罗哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB公司，进口药品注册证号 H20140763，规格：10 ml颐100 mg）3 ml6，之后在麻醉诱导后行全身麻醉。S 组患者麻醉诱导前不做特殊处理，正常在麻醉诱导后行全身麻醉。麻醉诱导：静脉缓慢推注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H19990027，规格：1 ml颐5 mg）2 mg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，规格：1 ml颐50 滋g）0.20.3 滋g/kg，依托咪脂（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20020511，规格：10 ml颐20 mg）0.3 mg/kg。观察 BIS，当值小于 60 时，给予罗库溴铵（广东星吴药业有限公司，国药准字 H20213778，规格：5 ml颐50 mg）0.8 mg/kg，当患者睫毛反射消失，肌松完全，BIS 维持在 4050 置入达米喉罩，行机械通气，呼吸参数调整如下：潮气量 610 ml/kg；呼吸频率 1216 次/min；吸气和呼气比 1颐2；维持PETCO23545 mmHg。麻醉维持7，8：持续泵入丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H20123318，规格：50 ml颐1.0 g）46 mg/（kg h）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197,规格：组别S 组N 组统计值5252年龄（岁）69.52依4.2268.90依4.52=0.7170.475性别（男/女）14/3816/362=-0.4290.669BMI（kg/m2）22.81依1.7122.83依1.88=-0.0550.957手术时长（min）48.62依7.4346.48依6.34=1.5760.118表1两组一般资料比较渊 依 袁 冤130论 著第 37 卷第 6 期医学信息Vol.37 No.62024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.20241 mg）0.10.3 滋g/（kg h）。控制术中 BIS 值在 5060，由同一位术者进行手术，在术者进入 Meckle 腔后，向 Meckle 腔内注射 3 ml 0.375%罗哌卡因和地塞米松（辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021969，规格：1 ml颐5 mg）2 mg，在准备进行穿刺卵圆孔进入 Meckle 时和球囊压迫三叉神经时，密切观察患者生命体征，当血压超过基础血压 30%时，静脉注射乌拉地尔（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字 H20051889，规格：25 mg）510 mg，同时注射舒芬太尼 1015 滋g，并记录用量；当心率低至 45 次/min 以下时，静脉注射阿托品（安徽长江药业有限公司，国药准字 H34021900，规格：1 ml颐0.5 mg）0.5 mg9。手术结束前 5 min，静脉注射氟比洛芬酯远大生命科学（武汉）有限公司，国药准字H20183054，规格：5 ml颐50 mg50 mg 用以术后镇痛，然后停止注入药物，送入麻醉复苏室，同时记录苏醒至拔管所需时间。术毕，两组患者均不使用术后镇痛装置。1.3 观察指标 淤比较两组术前平静时（T0）、术中穿刺进入 Meckle 腔前（T1）、进入 Meckle 时（T2）、球囊压迫前（T3）、球囊压迫时（T4）、进入 PACU 苏醒后拔除喉罩（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；于两组各时间段 BNI 评分（评分越高，疼痛程度越剧烈）及 NRS 评分（评分越高，疼痛程度越剧烈）；盂比较两组炎性因子（TNF-琢、IL-6）；榆比较两组手术时间、术中除去诱导量以外的舒芬太尼用量、术中乌拉地尔用量、术中阿托品用量、进入 PACU 后拔管所需时间。1.4 统计学方法 采用统计学软件 SPSS 26.0 进行数据处理，计量资料以（依）表示，不同时间点组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本检验；计数资料以（）表示，比较采用2检验。约0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1 两组各个时间段 MAP 比较 N 组 T0T4时 MAP低于 S 组（约0.05），而两组 T5时 MAP 比较，差异无统计学意义（跃0.05），见表 2。2.2 两组各个时间段 HR 比较 N 组 T2T4时 HR 低于 S 组（约0.05），而两组 T0、T1、T5时 HR 比较，差异无统计学意义（跃0.05），见表 3。2.3 两组各时间段 BNI 及 NRS 评分比较N 组术后6、12、24 h NRS 评分均低于 S 组（约0.05），而两组术前术后 BNI 评分比较，差异无统计学意义（跃0.05），见表 4。2.4 两组炎症因子比较 N 组术后 TNF-琢、IL-6 水平低于 S 组（约0.05），见表 5。2.5 两组术中辅助用药量及入 PACU 后拔管所需时间比较 N 组术中追加使用舒芬太尼用量、乌拉地尔用量、阿托品用量及拔管时间少于 S 组（约0.05），见表 6。T0103.43依7.03107.43依6.98-2.9120.004组别S 组N 组5252T186.66依7.0490.51依6.74-2.8510.005T2111.42依19.9192.85依10.185.9870.000T397.61依6.9983.22依7.759.9410.000T492.06依6.3783.48依6.077.0560.000T5103.81依6.18105.01依7.10-0.9140.363表2两组各个时间段MAP比较渊 依 袁mmHg冤T068.81依4.8469.37依6.05-0.5190.605组别S 组N 组5252T160.42依6.2660.69依6.67-0.2120.833T279.83依19.1563.44依8.435.6470.000T383.88依12.3561.71依6.0811.6140.000T479.12依9.2660.27依5.9712.3360.000T563.81依6.6264.88依7.26-0.7900.431表3两组各个时间段HR比较渊 依 袁次/min冤131论 著第 37 卷第 6 期医学信息Vol.37 No.62024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.20243讨论三叉神经痛是临床常见的颜面部神经病理性疼痛，年发病率为（420）/10 万，且多发生于中老年人，40 岁以上起病占 70%80%，女性多见，约为男性 23 倍。疼痛多局限于三叉神经一或两个分支分布区，第 23 支最常见，多为单侧，以面颊上下颌及舌部最显著10。目前外科治疗三叉神经痛的方法较多，其中包括微血管减压术、PBC、射频热凝术等11。而 PBC则是将球囊导人三叉神经半月神经节，充盈后压迫半月节造成神经的机械性损伤来达到治疗目的12。由于该技术安全有效、操作简便，且治疗三叉神经痛缓解率较高，已成为难以耐受开颅手术的老年患者三叉神经痛的首选治疗方法之一13-15。然而，早期的 PBC 手术通过局麻进行手术，术中疼痛刺激较强，患者易躁动，给手术操作和带来不便；随后为了方便术中安全及管理，手术转为全身麻醉，但在术者进行穿刺卵圆孔以及球囊压迫半月神经节时，仍会出现由疼痛刺激引起的交感兴奋，或者三叉神经反射引起的迷走神经兴奋，以及同时出现上述两种情况16，17，即使在足量的镇静镇痛药物辅助下，仍会有较大的血压波动。且该类患者多为身患多种基础疾病的老年人，过大的血压波动对该类患者来说，术中发生心脑血管意外的风险更大。而在我国逐渐步入老龄化社会后，出现这种风险的概率也会随之提高。为了减少术中血压波动，有术者选择在Meckle 腔中注射局麻药，以达到三叉神经节阻滞，辅以充分镇静，进而增加术中的镇痛效果，减少球囊压迫时的血压波动。有研究表明18，19，使用该方法后，血流动力学的波动及三叉神经抑制反应虽能够得到一定的缓解，但在穿刺卵圆孔进入 Meckle 腔时，患者的血流动力学仍未能降至相对安全的程度。因此，寻找新的方法确保 PBC 术中血流动力学至关重要。三叉神经的上颌支由圆孔出颅腔，下颌支则是由卵圆孔出颅腔，圆孔开口于翼腭窝的后方20，在翼腭窝内注射药物，可以使药物分散至圆孔周围，并通过圆孔扩散至 Meckle 腔内，因此翼腭窝神经阻滞可术前3.06依0.643.06依0.700.0001.000组别S 组N 组5252术后0.06依0.240.06依0.240.0001.000术后 6 h0.10依0.300.00依0.002.3290.022术后 12 h0.10依0.300.00依0.002.3290.022术后 24 h0.69依0.510.48依0.512.1340.035BNINRS表4两组各时间段BNI及NRS评分比较渊 依 袁分冤术前24.28依4.1422.39依4.101.9650.052组别S 组N 组5252术后57.35依4.5036.32依7.7416.9390.000术前15.83依1.9715.41依1.491.2300.222术后47.09依3.5726.60依7.8417.1460.000TNF-琢IL-6表5两组炎症因子比较渊 依 袁pg/ml冤舒芬太尼（滋g）10.48依1.491.15依3.2318.9310.000组别S 组N 组乌拉地尔（mg）2.40依3.360.00依0.005.1650.000阿托品（mg）0.11依0.210.00依0.003.6990.000拔管时间（min）22.40依4.1015.90依3.908.2880.000表6两组术中辅助用药量及入PACU后拔管时间比较渊 依 冤5252132论 著第 37 卷第 6 期医学信息Vol.37 No.62024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.2024以阻滞到三叉神经另外两个分支。研究表明21，超声引导下翼腭窝三叉神经阻滞可以有效缓解三叉神经痛及不典型面痛。本研究结果显示，N 组 T0T4时 MAP 低于 S 组（约0.05），而两组 T5时 MAP 比较，差异无统计学意义（跃0.05）；N 组 T2T4时 HR 低于 S 组（约0.05），而两组 T0、T1、T5时 HR 比较，差异无统计学意义（跃0.05）；且 N 组术后 TNF-琢、IL-6 水平低于 S 组（约0.05）；N 组术中追加使用舒芬太尼用量、乌拉地尔用量、阿托品用量及拔管时间少于 S 组（约0.05）。分析认为，在 PBC 术中，术者在穿刺进入Meckle 腔时，患者血流动力学波动幅度较大16，通常需要追加多种药物来维持血流动力学的稳定22。而在本研究中，进行该步骤时，N 组血流动力学相对更加稳定，S 组仍需要追加多种药物保证血流动力学的稳定。两组患者术后均未使用镇痛装置，而 N 组术后 6、12、24 h NRS 评分均低于 S 组（约0.05），而两组术前术后 BNI 评分比较，差异无统计学意义（跃0.05），说明超声引导下翼腭窝神经阻滞联合全身麻醉起到了良好的术后镇痛效果。有研究表明，翼腭窝神经阻滞能够使局麻药通过圆孔扩散至半月神经节，达到阻滞三叉神经三个分支的效果23，24。另有研究表明4，在穿刺卵圆孔进入 Meckle腔时，穿刺针对三叉神经节的刺激以疼痛引起的交感神经反应为主，表现为心率血压升高。而本研究在 PBC 术时，较早的通过翼腭窝途径阻滞三叉神经并在术者进入 Meckle 腔后再进行三叉神经半月节的阻滞，使三叉神经在整个手术过程中几乎处于完全阻滞状态，阻断了穿刺针进入 Meckle 腔时对三叉神经的疼痛刺激，同时在 Meckle 腔内追加三叉神经节阻滞，阻断球囊压迫神经时的三叉神经反射，使术中镇痛效果更加完全，手术过程中需要追加镇痛的药物更少。此外，翼腭窝神经阻滞由超声引导，穿刺过程中可以避开重要血管及组织，PBC 手术由 CT精准引导，使手术过程可视化，对于老年患者，全麻手术则会更加安全稳定25。综上所述，相较于常规全身麻醉，超声引导下翼腭窝神经阻滞联合全身麻醉在 PBC 术中可稳定三叉神经痛患者血流动力学，降低疼痛程度，减少术中辅助用药量，并缩短入 PACU 后拔管所需时间，值得临床应用。参考文献院1胡强,俞文华,杜权,等.微血管减压术与经皮穿刺球囊压迫治疗复发三叉神经痛的疗效比较J.临床神经外科杂志,2018,15(1):26-30,33.2Jiang C,Jia Y,Chong Y,et al.Percutaneous balloon compres鄄sion for secondary trigeminal neuralgia caused by cerebellopon鄄tine angle tumorsJ.Acta Neurochir(Wien),2022,164(11):2975-2979.3白新学,张广林,周国平,等.两种微创手术方案对复发性三叉神经痛患者疗效及安全性的影响J.卒中与神经疾病,2019,26(3):320-323.4任玉娥,韩文彪,杜玉敏,等.清醒状态三叉神经节阻滞下CT引导经皮微球囊扩张压迫术治疗原发性三叉神经痛的安全性与疗效J.中华疼痛学杂志,2020,16(1):30-35.5Schaller B,Chowdhury 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