会诊制度新版.doc

会诊制度一、门诊、急诊会诊(一)门诊会诊1.首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊(1)首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊(2)首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊.2.会诊前，首诊医师应做好以下工作(1)规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的;(2)必要的辅助检查;(3)向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合;(4)患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊;(5)患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊;(6)患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回;(7)患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实行救治，待病情稳定后交由相关专科医师.3.会诊医师应做好以下工作:(1)具体询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗;(2)接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊;(3)接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往;(4)到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实行救治，待适于转运时，护送到病房.4.门诊多科会诊(1)首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊;(2)门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合;(3)对重危患者先实行救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗.(二)急诊科会诊1.急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊:(1)通过问病史、查体初步排除本专科疾病;(2)依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病;(3)病人合并其它专科情况，需要综合治疗;(4)病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症;(5)危重病人抢救需多学科医师共同完毕的情形.2.首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作:(1)依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，涉及体温、脉搏、呼吸、血压、意识等;(2)为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查(CT, MRI、超声等)提供参考依据;(3)视病情做必要的紧急处置:外伤止血包扎，骨折简朴固定，建立输血输液通路，心肺复苏等.(4)视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊.(5)向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合.3.会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作:(1)到达时限:会诊医师在急诊室值班的，应立即到场;会诊医师在病房值班的，应在5一10分钟内到场;(2)综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果.做出初步诊断，给予对的处置:1)病情较轻的可留急诊用药观测;2)病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗;3)病情危重，现场实行抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等:(3)出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题1)不能拟定诊断;2)会诊后通过用药及处置，患者病情未见好转二、病房会诊细则(一)科内会诊(疑难病例讨论)1.科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定期间进行.有急危重病例可随时进行全科会诊,由科主任或主任委托副主任主持，做好记录.2.会诊病例的提出:(1)带组主治医师或主治医师以上医师提出;(2)组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确;.(3)组内急、危、重病例.诊治不明确或治疗效果不好;(4)外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实行细则”。3.会诊前准备:(1)经治医师准备病例资料，熟知患者病情，涉及入院情况、诊治通过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完毕病程记录，各种化验检查单附于病历中;(2)主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料;(3)其他医师也应了解即将会诊的患者的病情.4.会诊中(1)主管医师报告病历，内容涉及:患者的病史、症状、重要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题;(2)主管医师、主治医师以上医师补充诊治情况;(3)主持会诊者听取报告，翻阅病历，带领参与会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，具体查体，查体过程中注意保护患者的隐私;(4)会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，一方面是主管各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案;(5)全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题.5.会诊后(1)经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情(2)本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论,特殊检查及治疗征得知情批准，签字后方可实行;(3)及时执行会诊拟定的诊疗方案;(4)会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况; (二)科间会诊(疑难病例讨论)1.会诊的提出:(1)涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊(2)主治医师或主治医师以上医师批准，经治医师填写会诊单，内容应真实便于会诊医师充足掌握患者的信息，进行对的的分析;(3)一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是: 1)其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗; 2)患者病情较轻，生命体征平稳.(4)急会诊的条件:1)患者病情忽然变化，疑似合并其他学科疾病;2)患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗;3)危重症患者抢救，需要他科协助.3.会诊到达时限(1)普通会诊:当天完毕，最晚不超过24小时;(2)急会诊:当班会诊医师接到急会诊单或电话请求必须于10分钟内到达现场.4.对会诊医师的规定(1)必须为本院的主治医师或主治医师以上医师;(2)如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题.5.会诊进行(1)会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见。在会诊单中具体记录;(2)主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充.如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作.6.会诊后经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，主管医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情批准后方可进行.（三）全院会诊疑难病例讨论)1.会诊提出:(1)患者病情复杂.需三个或三个以上学科共同参与诊治;(2）除急、危重症患者以外.至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务会诊申清单内容涉及:1)患者病情介绍.在诊治上需解决的问题;2)拟会诊时间:3)拟请会诊人员;4)科室主任签字或盖章.(3)医务科负责告知相关会诊医师.2.会诊前准备(1)向患者及家属告知.取得理解与配合;(2)经治医师完毕各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全;3.会诊进行(1)医务科长或副科长到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即贯彻，更改会诊医师;(2)提请会诊的科室主任主持会诊，主管经治医师具体报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充.(3)会诊医师到病房进一步询问病史，查体;(4)各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见;(5)科室主任总结发言.4.会诊后(1)经治医师将会诊意见具体记录于病历中，并请上级医师审阅盖章;(2)执行会诊意见，进一步提辅助检查.或更改治疗方案;(3)主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情批准书后方可进行特殊的检查及治疗.(四)院际会诊1.会诊提出(1)疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例;(2)患者存在本院未并设的学科范围的疾病;(3)医疗组填写院际会诊申请单，经科主任批准，报医务科;(4)医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系，请求贯彻，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的.2.会诊前准备(1)向患者及家属告知会诊的目的，征得批准并签字;(2)经治医师完毕各种记录，各项检查结果附于病历中,影像片收集齐全.3.会诊进行(1)医务科长或科长委托人协调并贯彻会诊人员;(2)提请会诊的科室主任主持，主管主治医师具体报告病历，提出拟解决的问题.医疗组长做病情补充;(3)会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体;(4)各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见;(5)科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言;(6)主管医师做好会诊记录;4.会诊后(1)经治医师将会诊意见具体记录于病历中，并请上级医师审阅盖章;(2)执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案;(3)主管主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署批准书后方可进行特殊的检查及治疗.三、外出会诊或手术:1.受外院邀请前往会诊或手术时，需提前向受邀请方医务科递交拟邀请科室或拟邀请医师的正式申请单.申请单应涉及拟邀请医师姓名、会诊或手术时间、病人姓名、疾病诊断、病历摘要等内容.2.受邀请方医务科在接到其他医院提出的会诊邀清或手术申请后，应在保证医疗安全的基础上做到1、及时对会诊或手术申请予以明确答复;2、如被邀请医师因故不能按期参与会诊或手术的.应与申请会诊或手术医院协商，另派专业适宜的医师前往.3.邀请医院除负责被邀诱会诊或手术医师的必须交通费和食宿费外，还应注明向会诊或手术医师支付的相应会诊费或手术费金额，并在登记表上盖章.4.外出会诊或手术的医师应身体健康.胜任平常工作.并具有中级以上专业技术职务任职资格和相应的诊疗经验.5.外出会诊或手术的医师应当做到:(1)严格执行诊疗规范和技术操作规程，亲自诊察患者，具体了解会诊或手术病人的病情，补充和完善必要的检查。(2)充足尊重病人的知情选择权.(3)会诊病人如需手术，应具体了解邀请医院所能提供的手术室和麻醉条件，并对对方助手的水平和围手术期解决病人的水平有一个总体了解.如发现邀请医院不具有相应条件，应当建议将病人转其他适宜的医院诊治.(4)被邀请医师应在病程记录中或申请单上具体记录会诊意见或手术通过，并在记录处签字。6.医师在外出会诊或手术的过程中发现医疗问题，要及时分别向邀请医院和受邀请医务科报告.7.医师在外出会诊或手术的过程中与患者发生医疗纠纷，应由邀请医院负责，并妥善解决，必要时受邀请方医务科应提供相应的帮助.8.医师在外出会诊或手术时不得索要、收受申请会诊或手术的医院和病人及其家属的礼金或实物。9.对未经医院批准私自到外院会诊或手术的医师.一经发现，将按医师法及医院有关规定严厉解决;一经发生医疗纠纷，医院不参与解决，不提供相应的帮助;若构成犯罪的，依法追究其刑事责任.