护理评估非计划清单拔管精彩试题.doc

肾内透析科理论考试2023.1月
非计划拔管
姓名： 成绩：

选择题：
1、非计划性拔管的定义是：（ ）
A 非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者故意导致的拔管。
B 其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员批准患者自行拔除的导管；各种因素导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2、依据拔管对患者病情或预后影响限度可将导管分为：（ ）
A 高危导管
B 非高危导管
3、根据用途分类，管道分为：（ ）
A 供应性管道
B 排出性管道
C 监测性管道
D 综合性管道
4、按置入体内部位分为：（ ）
A 皮下管道
B 体腔内管道
C 器官内腔管道
D 血管腔内管道
5、按管道风险分为：（ ）
A 高危管道
B 中危管道
C 低危管道
6、目前我国管道护理的存在以下问题：（ ）
A 管道漏贴标记或标记不清，以及标记张贴位置不符合规定等
B 管道标记书写不规范等，如漏署名或未签全名，未按规范书写留置起止时间
C 管道过期未及时拔除或更换现象
D 管道内或外不洁，或管道拖地等现象
E 管道固定不规范 ，如敷料覆盖穿刺口，非高举平台法固定，固定不牢松脱或脱落等非计划脱管现象
F 护士对管道观测重视不够，不能积极发现管道内有积血、堵管、扭曲不畅等现象
G 护士缺少通过观测管道内气体/液体颜色、量等变化，来判断病情的动态变化，如引流液颜色等
7、管道固定的原则涉及：（ ）
A 安全性：管道安全：固定要牢固；病人安全：低致敏性、去除容易，不损伤皮肤、选取符合无菌规定的敷料固定
B 功能性：不影响观测和治疗；要考虑病人是否能正常活动
C 舒适性：透气、残胶少、易清除
D 经济性：费用要合理、符合成本控制
8、管道的固定方法涉及：（ ）
A Ω法固定
B H型固定
C Y型固定
D 人字形固定
E 工字型固定
F Ω和结绳法
G T型固定
9、导尿管规范的固定方法涉及下列：（ ）
A 将3M加压固定胶带剪裁成5×6cm长方形
B 在边长为6cm的两段中间各剪开1.5cm
C 沿剪开处向两边再剪开1cm
D 撕开背面离型纸将尿管塑形固定

E 根据美国2023CAUTI的规范，必须用胶带将导尿管固定于腹部或大腿内侧
10、导尿管固定的原则涉及：（ ）
A 松紧适宜，达成不回缩，不牵拉
B 理顺导管，避免导管压疮
C 每班检查有无松动、潮湿，及时更换
D 牢固
E 舒适
F 美观
G 无滑脱移位
11、试回答：气囊导尿管有气囊固定，为什么还在体外固定？（ ）
A 气囊只能避免导尿管的滑出，细菌仍有机会进入尿道，尿道口的大量细菌带入尿道，引起逆行感染
B 尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口粘膜，导致尿道口粘膜缺血坏死
C 导尿管的反复移动增长了尿道壁损伤的机会，导致机械性炎症的发生
D 导尿管插入后使膀胱连续处在收缩状态，导尿管的反复移动会不断刺激膀胱壁，如膀胱括约肌较松弛，就会发生“漏尿”现象，这种情况多见于老年患者
12、吸氧管/氧气面罩的固定方法和规定有：（ ）
A 单腔氧气管固定：牢固、美观、舒适
B 双腔氧气管固定，理顺氧气管，固定松紧适宜，天天检查耳廓后皮肤，防止导管压疮发生
C 面罩吸氧固定：松紧带松紧适宜，避免面罩压伤皮肤，必要时使用水胶体敷料保护受压皮肤
13、留置针的固定原理及固定要点涉及：（ ）
A 留置针肝素帽固定部位方法:肝素帽要固定在穿刺点上方减少回血、堵管现象
B 原理:将肝素帽固定在穿刺点上方时，留置针延长管内压力会相应增长，压力梯度增长，当针尖部压强不断增大，大于静脉内压力时，就能减少静脉内血液的返流
C 留置针末端固定方法:用高举平台法固定，固定牢固、舒适、松紧适宜，避免静脉回流阻碍引起明显肿胀和发生压疮
D 正压封管的方法和小夹子放置的位置及方法:将针尖留在在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩1mI时，-边推封管液，一边拔针头(推液速度大于拔管速度) ,保证留置导管内充满封管液，正压推注时关闭小夹子，再拔出针头，以及小夹子尽量靠近穿刺点
14、管道标记的管理内容涉及：（ ）
A 颜色管理: 建议用颜色来标记管道的危险度， 如:1、高危管道用红色；2、中危管道用绿色；3、低危管道可用蓝色或不用颜色
B 标签张贴位置:1、尿管张贴在气囊侧；2、气管插管或气切导管张贴在距气囊2 ^3cm处为宜；3、其它管道如胃管、引流管则张贴在距其末端5 10cm处为宜
C 标签书写内容：管道名称、留置起止时间、签全名，必要时注明外露长度
D 按规定挂各种温馨提醒卡，如：非静脉、防外渗、膀胱冲洗等等
E 如术后留置多条引流管时，接手术护士务必及时与手术医生现场确认和双人核对引流管的名称和放置位置后张贴
F 为防标签模糊不清，建议用油性黑笔书写，标签需外加贴透明胶布为宜
15、各种管道的观测要点涉及：（ ）
A 观测频率：按病情和级别护理标准
B 准的确时记录
• 气管插管、胃管、鼻胃管、深静脉导管必须观测记录外露长度或刻度。
• 必须由护士清倒引流液，准确记录色、量和形状
• 如有脱管时，按脱管应急流程解决并记录
C 其它观测内容：
留置时间、部位、长度、标签、固定位置；以及是否牢固不松脱和不拖地等；
管道是否处在功能状态：通畅、负压等，管道局部组织是否有红肿热痛和分泌物等情况
管道是否符合无菌或清洁，特别管道内的洁净或无菌情况
管道留置期间的效期管理； 保证管道留置时间符合规范以及管道留置起止时间是否规范书写
动态观测各种排出管道排出物的性状、气味等变化
16、下列哪些情形属于非计划拔管：（ ）
A 未经医护人员批准患者自行拔除的导管
B 各种因素导致的非计划性拔管
C 因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管
17、下列哪个是高危导管的定义：（ ）
A UEX 发生后会出现病情变化的导管
B 非计划性拔管（UEX）发生后导致生命危险或病情加重的导管
C UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管
18、下列哪些管道属于高危导管：（ ）
A 气管导管
B 胸腔引流管
C T 管引流管
D 脑室引流管
E 动静脉插管
F 昏迷病人鼻饲的胃管
G 食管癌手术后胸腔引流管
H 胃手术后胃肠减压引流管
I 昏迷尿失禁病人的普通尿管
J 肺源性心脏病人的普通氧气管
K 盆腔引流管
L 腹腔引流管
M 深静脉置管
N PICC
O 造瘘管
P 脑室引流管
Q 胃肠减压管
R 食管、胃手术后胃肠管
S 前列腺手术后导尿管
T 尿道手术后导尿管
U 前列腺手术后耻骨上膀胱造瘘管
19、下列哪个是非高危导管的定义：（ ）
A UEX 发生后会出现病情变化的导管
B 非计划性拔管（UEX）发生后导致生命危险或病情加重的导管
C UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管
20、下列哪些管道属于非高危导管：（ ）
A 气管导管
B 胸腔引流管
C T 管引流管
D 脑室引流管
E 动静脉插管
F 昏迷病人鼻饲的胃管
G 食管癌手术后胸腔引流管
H 胃手术后胃肠减压引流管
I 昏迷尿失禁病人的普通尿管
J 肺源性心脏病人的普通氧气管
K 盆腔引流管
L 腹腔引流管
M 深静脉置管
N PICC
O 造瘘管
P 脑室引流管
Q 胃肠减压管
R 食管、胃手术后胃肠管
S 前列腺手术后导尿管
T 尿道手术后导尿管
U 前列腺手术后耻骨上膀胱造瘘管
21、非计划拔管的评估内容涉及：（ ）
A 年龄
B 意识状态
C 管路刀口
D 是否为高危导管
22、非计划拔管的再次评估频次规定是：（ ）
A 低风险患者，每周至少评估 1 次
B 存在中风险患者，每周至少评估 2 次
C 高风险患者，每 24 小时评估 1 次
D 有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。
（2）转病区后。
（3）发生非计划性拔管事件后

23、非计划拔管的评估时机涉及：（ ）
A 初次评估2 小时内完毕评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完毕评估
B 再次评估：
（1）对评估存在低风险患者，每周至少评估 1 次；存在中风险患者，每周至少评估 2 次；存在高风险患者，每 24 小时评估 1 次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。
（2）转病区后。
（3）发生非计划性拔管事件后
24、非计划拔管的风险级别分为：（ ）
A 无风险
B 低风险
C 中风险
D 高风险
25、非计划拔管低风险分值为（ ），采用的措施为（ ）。
A 1-3
B 4-6
C ≥7
D 基础护理措施
E 非计划性拔管标准防止性干预措施
F 非计划性拔管高风险防止性干预措施
26、非计划拔管无风险分值为（ ），采用的措施为（ ）。
A 1-3
B 4-6
C ≥7
D 基础护理措施
E 非计划性拔管标准防止性干预措施
F 非计划性拔管高风险防止性干预措施
27、非计划拔管高风险分值为（ ），采用的措施为（ ）。
A 1-3
B 4-6
C ≥7
D 基础护理措施
E 非计划性拔管标准防止性干预措施
F 非计划性拔管高风险防止性干预措施
28、非计划拔管的评估中，年龄选项分值分别为：＜70岁（ ）分；≥70岁（ ）分；
＜5岁（ ）分。
A 0
B 1
C 2
D 3
29、非计划拔管的评估中，意识状态评估分值分别为：清醒（ ）分；烦躁（ ）分；嗜睡（ ） 分；谵妄（ ）分。
A 0
B 1
C 3
D 5
E 2
30、非计划拔管的评估中，非高危导管（Ⅱ类导管）评估分值分别为：无（ ）分；导尿管（ ）分；鼻肠管（ 分；氧气管 （ ）分；盆腔引流管（ ）分；造瘘管（ ）分；腹腔引流管（ ）分；胃肠减压管（ ）分；深静脉置管（ ）分；PICC（ ）分。
A 0
B 1
C 2
D 3
E 5
31、非计划拔管的评估中，管路刀口“粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多”分值为：（ ）分
A 0
B 1
C 2
D 3
E 5
32、非计划拔管的评估中，高危导管（Ⅰ类导管）评估分值分别为：无（ ）分；气管插管（ ）分；气管切开（ ）分；脑室引流管（ ）分；胸腔引流管（ ）分；T管引流管（ ）分；动静脉插管（ ）分
A 0
B 1
C 2
D 3
E 5
33、非计划拔管的评估中，专科高危导管评估分值分别为：无（ ）分；食管癌手术后胸腔引流管（ ）分；胃手术后胃肠减压引流管（ ）分；食管、胃手术后胃肠管（ ）分；前列腺手术后导尿管（ ）分；尿道手术后导尿管（ ）分；前列腺手术后耻骨上膀胱造瘘管（ ）分
A 0
B 1
C 2
D 3
E 5
34、下列哪些是非计划拔管低风险的措施：（ ）
A 关注患者对留置导管的耐受性及依从性
B 每班观测导管位置、深度及固定情况
C 保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞
D 观测留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录
E 密切观测导管周边皮肤、敷料有无渗血渗液的情况
F 导管标记是否规范
G 查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等
H 向患者和家属提供非计划性拔管防止宣教，评估并记录患者和家属的接受情况
I 执行基础护理及非计划性拔管标准防止性干预措施
J 在床头牌做明显标记
K 实行床头接交班
L 每小时巡视 1 次
M 如患者神志障碍，必要采用适当有效约束
N 注意观测约束部位皮肤情况
35、下列哪些是非计划拔管高风险的措施：（ ）
A 关注患者对留置导管的耐受性及依从性
B 每班观测导管位置、深度及固定情况
C 保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞
D 观测留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录
E 密切观测导管周边皮肤、敷料有无渗血渗液的情况
F 导管标记是否规范
G 查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等
H 向患者和家属提供非计划性拔管防止宣教，评估并记录患者和家属的接受情况
I 执行基础护理及非计划性拔管标准防止性干预措施
J 在床头牌做明显标记
K 实行床头接交班
L 每小时巡视 1 次
M 如患者神志障碍，必要采用适当有效约束
N 注意观测约束部位皮肤情况
36、患者置管后，应在第一时间由（ ）选择对的的管道标记贴，并在标记贴上填写（ ），常规贴于距离（ ） 5～10cm 处，如标记出现污染或破损，应及时更换。
A 管道名称、日期
B 责任护士
C 各管道末端
D 5～10cm
37、患者置管后，应在第一时间由责任护士选择对的的管道标记贴，并在标记贴上填写（ ），常规贴于距离各管道末端（ ）cm 处，如标记出现污染或破损，应及时更换。
A 管道名称、日期
B 责任护士
C 各管道末端
D 5～10cm
38、对留置导管患者，护士要做好“七巡视”（涉及：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标记、压力）即：
（ ）
A 关注患者对留置导管的耐受性及依从性；
B 每班观测导管位置、深度及固定情况；
C 保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞；
D 定期观测留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；
E 密切观测导管周边皮肤、敷料有无渗血渗液的情况；
F 查看导管标记是否规范；
G 查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等
39、对留置导管患者，护士要做好“七巡视”，涉及：（ ）
A 依从性

B 固定
C 通畅
D 引流液
E 敷料
F 标记
G 压力
40、请尝试使用你所知道的导管固定方法演示一下。

2023.1.试题答案
1.AB 2.AB 3.ABCD 4.ABCD 5.ABC 6.ABCDEFG 7.ABCD 8.ABCDEFG 9.ABCDE 10.ABCDEFG
11.ABCD 12.ABC 13.ABCD 14.ABCDEF 15.ABC 16.ABC 17.B 18.ABCDEGHKLMNOPQRSTU
19.C 20.FIJ21.ABCD 22.ABCD 23.AB 24.ABD 25.BE 26.AD 27.CF 28.ABB 29.ADDD
30.ABBBCCCCCC 31.C 32.ADDDDDD 33.AEEEEEE 34.ABCDEFGH 35.IJKLMN 36.BAC 37.AD
38.ABCDEF 39.ABCDEFG 40.

导管常用固定方法

导管名称
固定方法
(所需用物)裁剪
固 定 流 程

鼻胃管

“Ｔ”型＋
“Ｉ”加强固定
1.取一条 7.5cm×4cm 大小弹力胶带
2.将弹力胶布裁剪成为“T”型（分为两部分：上部分 2.5cm×4cm，下
部分 5cm×4cm）
3.取一条 4cm×3cm 大小弹力胶带
4.将弹力胶布裁剪成为“I”型(左右两边的中间分别剪开长 1cm 宽1cm 的开口）
1.清洁鼻部及面颊处皮肤，待干；
2 去除固定于鼻翼部分胶布背面的离型纸；
3.将“T”型胶布宽部位固定于鼻翼，使分叉处位于胃管正上方（分为左右两翼）。
4.弹性拉直“T”型胶布的右翼，在胃管与鼻之间塑形，使胃管与鼻之间嵌入胶布，以保护鼻粘膜；
5.将“T”型胶布右翼自胃管下方按顺时针方向无缝隙螺旋缠绕于胃管上，尾端反折；
6.同样方法，将“T”型胶布左翼自胃管下方按逆时针方向无缝隙螺旋缠绕于胃管上，尾端反折；
7.将“I”型胶布一分为二，去掉一侧背面的离型纸；
8.胃管自然弯曲后，将去掉离型纸的部分固定于面颊处；
9.“I”型胶布中间所有包裹胃管，另一部分固定于面颊，并塑形

线绳固定

一次性头皮针、线绳
1.根据患者情况，取一定长度的线绳
2.在胃管下方及上方各打一单结；
3.将线绳绕患者头部一圈（在耳朵上方），在一侧面颊处打活结。
4.将头皮针剪开后，依次套于线绳，以免线绳磨损皮肤；

鼻胃管/十二指肠管双管

“Ｔ”型＋双
“Ｉ”加强固定

1.取一条 7.5cm×4cm 大小弹力胶带
2.将弹力胶布裁剪成为“T”型（分为两部分：上部分 2.5cm×4cm，下部分 5cm×4cm）
3.取一条 5cm×4cm 大小弹力胶带
4.将弹力胶布裁剪成为双“I”型(左右两边分别剪开长 1cm 宽 1cm 的两个开口）
1.清洁鼻部及面颊处皮肤，待干；
2 去除固定于鼻翼部分胶布背面的离型纸；
3.将“T”型胶布宽部位固定于鼻翼，使分叉处位于胃管正上方（分为左右两翼）。
4.弹性拉直“T”型胶布的右翼，在胃管/十二指肠管与鼻之间塑形，使胃管/十二指肠管与鼻之间嵌入胶布，以保护鼻粘膜；
5.将“T”型胶布右翼自胃管/十二指肠管下方按顺时针方向无缝隙螺旋缠绕于十二指肠管上，尾端反折；
6.同样方法，将胶布左翼自胃管下方按逆时针方向缝隙螺旋缠绕于胃管上，尾端反折；
7.将双“I”型胶布一分为三，去掉外侧 1/3 背面的离型纸；
8.胃管/十二指肠管自然弯曲后，将去掉离型纸的 1/3 胶布固定于面颊处；
9.双“I”型胶布第一开口处先所有包裹胃管，中间 1/3 胶布固定于面颊处，并塑形；

导管常用固定方法
名称
固定方法
(所需用物)裁剪
固 定 流 程

尿管

结绳法固定
1.取一条 7cm×5cm 大小弹力胶带；
2.将 7cm×5cm 大小弹力胶带中间对折，对折后中间剪开（每边长 1cm，共 2cm）；
3.撕去中间长 2cm 的部分，将 2cm处的粘性部分对折；
4.裁剪完毕后，取一条长约 10cm 的绳子（如：细绳、头皮针去掉针头部分或口罩的白绳部分），从中间2cm 处穿过，并打单结；
1.取一条 7cm×5cm 大小弹力胶带；
2.将 7cm×5cm 大小弹力胶带中间对折，对折后中间剪开（每边长 1cm，共 2cm）；
3.撕去中间长 2cm 的部分，将 2cm处的粘性部分对折；
4.裁剪完毕后，取一条长约 10cm 的绳子（如：细绳、头皮针去掉针头部分或口罩的白绳部分），从中间2cm 处穿过，并打单结；

“I”型胶布固定

1.取一条 7cm×6cm 大小弹力胶带；
2.将弹力胶布裁剪成为“I”型(左右两边的中间分别剪开长 1.5cm 宽2cm 的开口）
1.用酒精去除大腿内侧皮肤的角质；
2.将“I”型胶布一分为二，去掉一侧背面离型纸；
3.将去掉离型纸的部分固定于大腿内侧；
4.将尿管分叉口前端放于“I”型胶带中间，并所有包裹尿管塑形；
5.将“I”型胶布另一部分固定于大腿内侧；

引流管

螺旋形固定

1.取两条 15cm×6cm 大小弹力胶带；
2.左右旁开 2cm 剪开两条 10cm 的开口；
1.去掉未裁剪的 5cm 处离型纸，并粘贴于皮肤上（粘贴部分需超过敷料部分）；
2.去掉边沿两条胶布粘贴于敷料上同样需盖过敷料紧贴于皮肤；
3.中间一条胶布先与引流管塑形，后拉直方向螺旋式缠绕固定；
4.同样方法用另一条胶布对侧固定引流管；

“I”型胶布固
1.取一条 7cm×6cm 大小弹力胶带；
2.将弹力胶布裁剪成为“I”型(左右两边的中间分别剪开长 1.5cm 宽2cm 的开口）
1.将“I”型胶布一分为二，去掉一侧背面的离型纸；
2.将去掉离型纸的部分粘贴于引流管开口下方 10cm 左右处；
3.将引流管放于“I”型胶带中间，并所有包裹管路，塑形；

气管插管

“Y”型胶布固定

1.取两条 15cm×3cm 大小弹力胶带（可根据患者情况适当调整尺寸）；
2.从中间 1.5cm 处剪开 10cm 长的开口；
1.去掉未剪裁的 5cm 处离型纸，（双人合作），1 人固定气管插管至门齿刻度，另 1 人将弹力胶带粘于面颊部，胶带开口距嘴角1-2cm。
2.先将上面一条胶带在开口处对折 2cm 的粘性部分，然后从气管插管上方弹性拉直按顺时针方向螺旋缠绕气管套管及牙垫；再将下面一条胶布在开口处对折 2cm 的粘性部分，然后从气管插管下方弹性拉直按顺时针方向螺旋缠绕气管套管及牙垫；
3.一侧固定妥善，将另一条弹力胶带粘于对侧面颊部，胶布开口距嘴角 1-2cm；
4.先将上面一条胶布在开口处对折 2cm 的粘性部分，然后从气管插管上方弹性拉直后按逆时针方向螺旋缠绕气管套管及牙垫；再将下面一条胶带在开口处对折 2cm 的粘性部分，然后从气管插管下方弹性拉直后按顺时针方向螺旋缠绕气管套管及牙垫；

“H”型胶布固定

1.取两条 14cm×3cm 大小弹力胶带（可根据患者情况适当调整尺寸）；
2.从弹力胶带左右两端的中间位置，各裁剪 6cm 开口；
1.去掉一侧离型纸，贴于患者嘴唇上方；
2.去掉剩余的离型纸，将中间未裁剪的 2cm 与插管和牙垫粘贴；
3.将左右两侧胶布弹性拉直，按逆时针方向螺旋缠绕于插管和牙垫上；
4.将另一根胶布去掉一半的离型纸，贴于患者嘴唇下方；
5.去掉剩余的离型纸，将中间未裁剪的 2cm 与插管和牙垫粘贴，将左右两侧胶布弹性拉直，螺旋缠绕于插管和牙垫上；