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肾上腺疾病的治疗及护理

肾上腺的基本知识
1.简介
肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。
2.肾上腺的形成
在发生学上皮质与髓质的来源不同，而且两者也都和肾脏无关。皮质来自体腔上皮（中胚层性），髓质与交感神经系统相同来源于神经冠（外胚层性）。摘出肾上腺时，可出现各种症状以至死亡。这些症状都是因缺少肾上腺皮质激素而引起的。如果摘出一侧，则另侧可出现代偿性肥大
3.肾上腺的组成
肾上腺由皮质和髓质组成
（1)皮质
肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。 肾上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固醇；束状带细胞分泌糖皮质激素，主要是皮质醇；网状带细胞主要分泌性激素，如脱氢雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素。
（2）髓质
髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，又可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数量多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数量少。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。肾上腺髓质分泌两种激素：肾上腺素和去甲肾上腺素，总称为儿茶酚胺，是酪氨酸的衍生物。
4.儿茶酚胺的生理功能
儿茶酚胺的作用（肾上腺素和去甲肾上腺素的统称）
（1）对心血管系统的作用
（2）对内脏的作用
（3）对代谢的作用
（4）儿茶酚胺对细胞外液容量和构成及水、电解质的代谢有重要的调节作用。
（5）儿茶酚胺可引起肾素、胰岛素和胰高血糖素、甲状腺激素、降钙素等多种激素分泌的变化.
（6)肾上腺素及去甲肾上腺素的作用
5.肾上腺分泌失调的表现
(1)皮质醇增多症:主要有慢性糖皮质激素增多导致一组临床表现
(2)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症:又称艾迪生病，是因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分泌不足的一较少见的内分泌疾病。肾上腺皮质激素分泌不足的临床表现:

(3)醛固酮增多症:a临床表现高血压,为本病的重要症状，常以头痛为首发症状b肌无力 是本病的最常见症状之一c多饮多尿
(4)肾上腺髓质增生症 :指临床表现酷似嗜铬细胞瘤而病理上肾上腺髓质增生而无肿瘤者.a高血压b代谢紊乱症侯群
肾上腺肿瘤
功能性与非功能性2类，功能性又分为皮质肿瘤与髓质肿瘤2种。因为肾上腺位置较高、较深，暴露困难，传统手术方法创伤大，并发症的发生率高非功能性肿瘤包括转移瘤、血肿、囊肿等。应用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、恢复快、安全可靠等优点，并有逐步取代临床开放手术的趋势。
临床表现
一、 肾上腺皮质肿瘤包括——肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。
它主要引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症(多为腺瘤引起)。
1、皮质醇增多症的主要表现为：向心性肥胖，满月脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能减退等。
2、醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。
二、肾上腺髓质肿瘤——主要为嗜铬细胞瘤。
它主要引起阵发性或持续性高血压、和代谢紊乱症群。主要表现为：突然血压增高，伴有头痛、心动过速、大汗法、面色苍白等，常由情绪激动、剧烈运动、体位改变、腹部肿瘤受挤压等而引发。另外，还有基础代谢率增高的表现如低热、多汗、血糖高、乏力、体重减轻等。
辅助检查
（一）影响学检查：
B超 可发现直径1cm的肾上腺肿瘤，
CT 可发现大多数肿瘤。
MRI 可发现垂体肿瘤或微腺瘤
（二）实验室检查：
血液检查：皮质醇、醛固酮、儿茶酚胺
尿液检查：24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物香草 扁桃酸（VMA）
采血注意事项
醛固酮、儿茶酚胺：患者抽血检查前晚12 点禁食水，夜间平卧于床，次日6点卧位采血后患者站立行走(再次采血前不可平卧)，早8点再次采血后病人方可进食平卧。
皮质醇：采集时间 上午8点----下午4点----晚上12点----次日8点。两次8点采血均需空腹，当日8点采血可与醛固酮、儿茶酚胺一起采集
肾上腺切除术的护理
术前护理
1、心理护理 保持良好的心理状态
2、预防高血压危象的护理：避免一切可能诱发高血压危象发生的因素。如情绪激动、过饱过饥、劳累、饮酒、用力排便等，并预防坠床跌伤。请家属陪伴，保持愉悦的心情。
3、扩容治疗 由于瘤体分泌大量的儿茶酚胺,血管处于收缩状态使血压升高而血容量相对不足，术前应补足血容量，降低手术风险。

肾上腺切除的护理计划
1 护理问题：疼痛
相关因素：与手术留置伤口引流管及尿管有关
护理措施:
①　 1 安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。
②　 2 .遵医嘱使用止痛剂
③　 3.指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛.
2 活动无耐力
护理措施：
a. 指导循序渐进地进行床上活动。
b. 指导和协助病人进行日常生活自理.
c. 术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤.3.维持病人良好的营养状态.
3 营养失调：低于机体需要量
护理措施：
①　 给予病人饮食知识指导。
②　 病人能进食后鼓励病人多食营养丰富易消化的食物.
③　 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。
4 潜在并发症--切口感染
相关因素：与留置尿管及伤口引流管有关
护理措施：
1. 保持引流管引流通畅。
2. 每日两次尿道口消毒
3. 观察体温变化.
4. 保持皮肤清洁卫生，勤擦澡，勤更衣。
5. 保护伤口敷料的清洁、干燥、固定，敷料渗湿、污染及时更换。
6. 观察切口愈合情况，发现红、肿、热、痛及有分泌物排出时，及时通知医师处理。7按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。
5 潜在并发症--肾上腺功能不足
主要表现：心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降，严重者神志模糊。
护理措施：
1.及时准确执行医嘱。
2.术后严密观察病情.
3.建立静脉通道，补液，同时使用升压药，注意防止外渗，严密监测血压、脉搏的变化，及时调整用药量。
4.给氧，提高氧分压。
肾上腺危象
即急性肾上腺皮质功能不全症。当患者在感染、外伤、手术或其他应激状况下，未及时增加皮质激素用量，而平时肾上腺皮质已有分泌不足的表现，则会出现肾上腺危象，患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重脱水、血压低、心率快、嗜睡、昏迷、休克等临床表现，需立即进行抢救。
护理方法
对发生肾上腺危象的病人，要让其绝对卧床休息，按医嘱迅速及时准确地进行静脉穿刺并保证静脉通道的畅通，正确加入各种药品，并准备好各种抢救品。积极与医生配合，主动及时观察测定患者血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，记好出入量及护理记录。按时正确抽血及留取各种标本送检。鼓励患者饮水并补充盐分，昏迷病人及脱水严重病人可插胃管进行胃肠道补液，并按昏迷常规护理。在用大剂量氢化可的松治疗过程中，应注意观察病人有无面部及全身皮肤发红，以及有无激素所致的精神症状等出现。

出院宣教
1． 术后应防止外伤，注意卫生，预防感染。尽量避免诱发高血压的一切因素，如突然的体位改变、取重物、咳嗽、情绪波动、挤压腹部等，学会自我护理。
2． 某些患者术后须补充糖皮质激素者，应坚持服药，在肾上腺功能恢复的基础上，逐渐减量，切勿自行加减量。少数病人术后血压仍很高，原因是高血压继发血管病变所致。
3． 注意观察血压的变化，并给予扩血管药物调整血压。
4． 定期复查：术后定期复查血，尿儿茶酚胺及代谢产物，观察其变化。
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