建筑施工特种作业人员体检表.doc

建筑施工特种作业人员体检表
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名

性别

照
片
工种

身份证号

工作单位

本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或状况
□心脏病 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □突发性昏厥症
□痴呆 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹
□影响肢体活动旳神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药物成瘾尚未戒除
血压
/ mmHg
医生签名：
内
科
心脏

腹部

医生签名：
肺部

其他

眼
科
裸视力
左： 右：
医生签名：
矫正视力
左： 右：
辨色力
左： 右：
耳鼻
喉科
听力
左： 右：
医生签名：
放射科
一般不做胸透，医生认为需要时进行
医院体检中心盖章
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