文学疾病叙事的医患主体间性诠释.pdf

文学疾病叙事的医患主体间性诠释*向扬1高红梅2常非1王轶楠3摘要：在人文医学领域，疾病叙事是患者与医者生命书写的一部分和建构自我主体性的叙事方法；文学史上的疾病叙事具有清晰的发展脉络，并逐步获得作为文学主题的独立地位。叙事医学的视角下，文学文本中的疾病叙事言说疾病的“不可见”维度，弥合“可见”与“不可见”的裂痕。以白先勇的两部短篇小说为样本，对文学文本中的疾病叙事做了具体的叙事医学阐释，说明其从对“不可见”的具身体验的言说走向肉灵跨越的身心救赎的丰富意蕴；同时指出过往疾病叙事中医者角色的缺席，提出利用文学文本疾病叙事建立医患主体间性。关键词：叙事医学，疾病叙事，医患主体间性中图分类号：R-0文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)02-0042-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.02.09Interpretation of Literary Illness Narratives from the Perspective of Doctor-patient IntersubjectivityXIANG Yang1,GAOHongmei2,CHANG Fei1,WANG Yinan31.The Second Bethune Clinical Medical College,Jilin University,Changchun 130041,China;2.College of Literature,Changchun Normal University,Changchun 130032,China;3.Division of Clinical Research,The FirstBethune Hospital,Jilin University,Changchun 130021,ChinaAbstract：Inthefieldofhumanisticmedicine,illnessnarrativesarepartofthelife-writingofpatientsanddoctors,representinganarrativemethodofconstructingself-subjectivity.Intheliteraryhistory,illnessnarrativeshaveaclearlineofdevelopmentandhavegraduallygainedanindependentstatusasaliterarytheme.Fromtheperspectiveofnarrativemedicine,illnessnarrativesinliterarytextsarticulatetheinvisibledimensionofillness,bridgingthegapbetweenthevisibleandtheinvisible.TakingPaiHsien-yungstwoshortnovelsasexamples,thispapermakesaspecificnarrativemedicalinterpretationofillnessnarrativesinliterarytexts,showingtheirrichimplicationsinmovingfromthediscourseoftheembodiedexperienceoftheinvisibletothephysicalandspiritualsalvationofphysicalandmentaltranscendence.Thestudyalsohighlightstheabsenceoftheroleofdoctorsinillnessnarrativesinthepast,andproposestheestablishmentofintersubjectivitybetweendoctorsandpatientsthroughtheuseofillnessnarrativesinliterarytexts.Key Words：narrativemedicine,illnessnarrative,doctor-patientintersubjectivity2000 年，哥伦比亚大学教授丽塔卡伦（RitaCharon）正式提出了“叙事医学”（narrativemedicine）。叙事医学运 用 的 两 个 工 具细 读（closereading）和 反 思 性 写 作（reflectivewriting）都来源于文学1，在起源与发展上都与文学密切相关。文学语境与医学语境中的疾病无法等量齐观，但疾病叙事却是当下人文医学与文学共同关注的热点。然而，当今学界鲜见使用国外疾病叙事研究理论框架分析虚构文学作品的研究专著2。伴随着医学史、文学史和人类文明的发展，疾病叙事已经在很大程度上溢出了人文医学和文学的框架之外，进入了更广阔的社会生活领域。叙事医学丰富了医患主体间性在临床实践中的内涵，为现代医学赋予更丰富的人文色彩。本文立足叙事医学，从医患主体间性建构的视角考察文学文本中的疾病叙事，以中国台湾作家白先勇的两部短篇小说为样本进行具体分析，为“医学文学”的跨学科研究提供范例。1疾病叙事：“不可见”的言说1.1疾病叙事的内涵1.1.1人文医学领域的疾病叙事作为一种广义上的身体叙事，人文医学领域的疾病叙事随着医学哲学的理论基础从意识哲学逐步向身体哲学转向而被重视。医学领域的疾病叙事（illnessnarrative）出现于 20 世纪 50 年代，最开始被当作患者自助手册，被称为病情记录（illnessbiography）或病志（pathography）3。杨晓霖4将医学疾病叙事分为虚构疾病叙事和非虚构疾病叙事，虚构疾病叙事是作家根据行医或患病的经验构筑的虚构故事；非虚构疾病叙事根据叙述视角可再细分为自我病情书写和医生病历书写。卡伦550指出，病志展示了讲述疾病和痛苦的重要性，使得患者能够说出所遭受的痛苦并*基金项目：2022 年吉林省科学技术协会项目（ZYKF202211）；2023 年吉林大学研究生教育教学改革建设项目（2023JGY003）；2022 年吉林省教育厅重点项目（JLY202262756196）；2021 年吉林省高等教育学会课题（JGJX2021D283）；2023 年吉林大学教育教学改革与研究资助项目（2023JGZ016）1.吉林大学白求恩第二临床医学院吉林长春1300412.长春师范大学文学院吉林长春1300323.吉林大学白求恩第一医院临床研究部吉林长春130021作者简介：向扬（2004-），男，本科生，研究方向：叙事医学。通信作者：王轶楠（1977-），女，博士，副教授，研究方向：肿瘤免疫、叙事医学。E-mail：叙事医学医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期42Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.733 明确自身的疾病，进而摆脱其控制。由患者自己书写的病志可以记叙疾病侵袭患者的身体、患者的亲属与患者的自我的过程。经由叙事，人们创建并展示自我身份，在叙事医学视角下，疾病叙事是生命书写的一部分。“在当代生命书写理论中，自我与他者相关联这一点变得比以前更为突出，它取代了西方以往一味奉行的自我是由个体构建的观念，进而认识到了自我的构建主要基于与他者之间的互动关系。”5104这与马克思“人的本质是一切社会关系的总和”的经典论述相符。因此，疾病叙事不仅服务于患者的治疗，也向医务工作者展示了自己的生命故事与患者交织的过程，不仅为患者确立主体性，也服务于医者的主体性建构。1.1.2文学领域的疾病叙事历史地看，疾病叙事的内涵在文学史上不断嬗变，医学与文学在时间轴上发生着复杂的交织与互动。古希腊时代，人们对自然现象和疾病处于完全无知的状态，不仅写作神话而且时刻体验着神话，疾病在这个时期的文学作品中以天谴神罚的形式出现，例如，荷马伊利亚特中阿波罗为惩罚阿伽门农在人间降下瘟疫。中世纪，西欧基督教神学将疾病视为原罪的衍生物，疾病在文学作品中被赋予了鲜明的道德含义，被认为是人类堕落的罪恶结果，如但丁6在神曲中描写地狱中的淫欲者：“我恍然大悟：正是那些肉欲横流的幽灵/在此经受如此痛苦的酷刑，/因为他们放纵情欲，丧失理性。”文艺复兴时期，维萨里的解剖学巨著人体的构造等一系列医学著作相继出版，疾病的发生机制逐渐为解剖学、生理学所揭示，神明不再是疾病的唯一来源“这场瘟疫不知是受了天体的影响，还是威严的天主降于作恶多端的人类的惩罚”7。浪漫主义文学中，疾病的象征意义被进一步充盈，结核病成为文学家们最热衷描写的疾病之一：茶花女中，结核病与生活奢靡的玛格丽特戈蒂埃内心的无所归依相关联“您看看其他人，还有人在乎我吗？因为他们早就知道我这个病无药可治”8；悲惨世界中，芳汀通过结核病带来的死亡获得了某种道德意义上的救赎。现实主义文学扬弃了浪漫主义文学对疾病的态度，将描写疾病之苦难作为人道主义思想武器的一部分，深刻揭露、批判社会的黑暗与不公。但浪漫主义衍生出的“反自然”“反道德”观念仍在 19 世纪中叶以降继续引导波德莱尔、于斯曼、邓南遮等颓废派作家通过疾病叙事和隐喻塑造新美学气质，反叛古典主义审美。然而，直到 20 世纪早期，将疾病主题与叙事形式相结合的写作理念都没有成为文学界的普遍观念；二三十年代，以托马斯曼的魔山为代表的“疗养院叙事”（sanato-riumnarrative）类文学作品纷纷出现，疾病作为一种文学主题终于获得了独立的地位，得到文学家的进一步重视。1.2疾病的“不可见”维度在叙事医学的视角下，文学文本中的疾病叙事的意义之一即在于对疾病“不可见”维度的言说，这种叙事方式可以弥合“可见”与“不可见”的裂痕，进而推动医患主体间性的实现。福柯9应用知识考古学定义了现代医学意义上的“凝视”，说明了临床教学与博物学研究中“凝视”的惊人相似之处：“要求凝视去观看，去分辨出特征，去识别出相同的东西和不同的东西，按照种和属加以分类。”“凝视”是一个动词，现代医学使用各种仪器获得关于患者身体的数据，中医采用“望闻问切”等手段获取神、色、形、态、舌象等身体“表象”，皆是广义上的“凝视”。医学凝视的特殊性在于，就主体而言，凝视的观察者是得到某种制度、体系支持的医生，医生凝视的目光中包含着权威；就方式而言，医学的凝视细致入微，它不仅采用形式、布局、数量、大小等方面的结构，而且捕捉着色彩变化等一切细微的异常现象；就对象而言，医学凝视不满足于显而易见的事物，还能为长远地预测机遇和风险提供信息。被凝视的客体属于现代医学中的“可见”之物，它包括了病人的生物性身体本身以及身体症候量化而来的各类指标。获取“可见”的“表象”的过程中，医生和患者之间已经发生了主动与被动、主体与客体的分化。医生仅仅凝视患者的可见部分，而不是将其当作完整的人，医患之间不存在主体间性。自现代医学发展肇始至今，疾病的“可见”与“不可见”两重维度之间存在着严重的割裂。“那些非视觉的官能和体验再度被排斥到边缘之处，它们是模糊不清的，是混沌无序的，甚至是罪恶丑陋的。”10哈佛大学的Kleinman11提出的“疾”（illness）与“病”（disease）的二分法可视为这种割裂的直观体现：“疾”是特定医疗体系对疾病实体分类的应用，是典型治疗干预的实施；“病”是患者和家属对疾病的焦虑、沉重的体验，是承受、解释和应对症状的挣扎。“疾”属于客观的医学“表象”，归于医生；“病”则是主观的肉身体验，归于患者。在患病与治疗的过程中，患者始终置身于混沌的暗处，他们的具身体验因无法被医学指标量化而被悬置，处于医者凝视的目光所不及之处。在临床诊疗的过程中，患者天然具有试图言说自己具身体验的叙事倾向，而医生往往希望患者以“是”或“否”回答自己的提问，因为这种主诉方式最有利于在庞大的现代医学知识体系框架中为患者确认一个“可见”的位置，同时将患者的身体的“可见”局部抽象并吸纳为医学知识的一部分，也便于后续针对一系列的“是”和“否”使用恰当的诊断语言。叙事医学将患者视为具有主观能动性的叙事主体，要求医者与身处病痛之中的患者建立一种紧密联系。在叙事医学“关注、再现和归属”的三个环节中，“可见”与“不可见”的天堑首先阻止了“关注”的发生，叙事医学的临床实践以及医患主体间性便无从实现。文学疾病叙事的医患主体间性诠释向扬等医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.733432疾病叙事的叙事医学阐释：以白先勇为例20 世纪 80 年代艾滋病的暴发在人文学界引发了巨大反响，许多作家围绕这一主题创作了小说、诗歌、自传等多种体裁的文学作品。这场流行病以其烈度和广度同时获得了医学界和文学界的关注，围绕着艾滋病，许多特殊的隐喻开始被建构。2006 年，阎连科出版了国内首部以艾滋病为题材的长篇小说丁庄梦；在国外，苏珊桑塔格的小说我们现在的生活方式、亚伯拉罕佛吉斯的回忆录我自己的国家相继问世。可以说，有关艾滋病的叙事构成了当代疾病叙事的重要一极，形成了独特的叙事景观。中国台湾作家白先勇收录于小说集纽约客的 DannyBoy 和 Tea for Two 皆以 80 年代艾滋病肆虐的美国为背景，描写了艾滋病患者的悲欢离合和生命历程。Danny Boy 讲述了同性恋者、艾滋病患者云哥在纽约收容所“香提之家”为同患艾滋病的少年丹尼送终的故事；Tea for Two 则刻画了纽约一个同性恋社交圈在艾滋病侵袭下展现的群像。这两部短篇小说的疾病叙事在多处暗合叙事医学的理念，是值得人文医学学者仔细分析的优秀文本。2.1“不可见”的具身体验Danny Boy 中，每年当选模范教师的云哥因猥亵一名男生而自我放逐到曼哈顿街头。在这种语境下，同性恋身份与疾病状态有诸多类似之处，它们都不单是心理或生理上的某种异常，而是偏离了正常的社会秩序与健康定义的潜在威胁。正如现代医院建立的初衷并不是“治疗”，而是将“异常”的病人的身体与被社会医学认定的健康社会隔离12，拥有同性恋身份的云哥无法在当地社会容身，只得来到开放而冷漠的曼哈顿街头流浪。在白先勇笔下，曼哈顿是一个欲望纠缠、混沌无序的峻厉场域，与正常的社会人的生活区域形成了空间和概念上的对立。“是煎熬难耐的肉体饥饿以及那漫漫长夜里炙得人发疼发狂的寂寞，将我们从各处驱赶到这个文明大都会中心这片数百英亩的广阔地带，在暗夜保护下的丛林中，大家佝偻在一起，互相取暖，趁着曙光未明，完成我们集体噬人的仪式。”13Tea for Two 中，罗在爱人去世后逃离纽约，藏匿在爱荷华州东部的雪松川，无垠的玉米田成为罗将自己与正常社会阻隔的“私人医院”，它无法提供心灵或肉体上的治疗，唯一的作用便是隔离。在两篇小说中，“艾滋病”这一具体的疾病在主人公被正常社会秩序排除时都尚未出场，但这种排除本身已经构成了疾病的某种先兆，是“错乱叙事”（chaosnarrative）的前奏。同性恋身份是云哥面临的第一重“不可见”，身为同性恋的具身体验是彷徨与挣扎，这本身不是疾病，但云哥已经在内心独白中将它当作了疾病：“我如此孜孜不倦努力为人师表事实上是在极力掩盖我多年来内心一项最隐秘的痼疾：我对那些大孩子的迷恋。那是一种把人煎熬得骨枯髓尽的执迷，那种只能紧紧按捺在心底的隐情一天天腐蚀着我的心脏。”卡伦5102将叙事性视作后现代自传理论的标志，认为叙事可以创建并展示自我身份。她引用了西奥多沙宾（TheodoreSarbin）关于叙事与身份创建的论述：“人们通过在比喻和字面上将自我当作讲故事的人，将第一级自我（self）也就是主格的我（theI）概念化。”第一人称的抒写与内心剖白是文学文本言说“不可见”的一种重要方式，也是叙事治疗中病人恢复表达权利、重塑自身主体性的有效方式。Danny Boy 中，云哥内心独白的载体是他去世前留给堂妹韶华的书信，信中描述了他染病前后身体发生的一系列衰败性的变化，可视为一种文学化的“病志”。Tea forTwo 全文也以第一人称写成。作为少数公开自己同性恋身份的作家，结合其在美国留学、生活以及失去爱人的经历，很难说这两篇小说没有带有白先勇的某种“自传”性质。Danny Boy 的后半部分是韶华对云哥的回忆。作为医务工作者的韶华与艾滋病患者云哥被生与死、健康与非健康、非同性恋与同性恋的多重身份区隔划分开来。但两者又通过各自的独白叙事相互联系，即便有重重壁障，“可见”与“不可见”的屏障已然破碎，信任与亲情在不同时空中交融。此外，来源于西方现代派的意识流技巧也是言说具身体验的有效工具。意识流写法用人的意识流动串联今昔，以“非理性”的主观感受为尺度，形成过去的回顾、再现以及与当下的交融。意识流技巧虽然在Danny Boy 和 Tea for Two 中没有体现，在白先勇更早期的作品中却极为常见，比较典型的有抒写异乡漂泊之苦闷的香港一九六零（1964 年）以及最为人熟知的游园惊梦（1966 年）。2.2肉灵跨越的身心救赎典型的“康复叙事”（restitutionplot）中，“康复”是一种回归原先健康状态的过程，它意味着正常秩序的重建；而在颓废派文学中，“康复期”（convalescence）是疾病向更高一级的健康状态转化的过程，疾病则是经历这种转化的必要前提14。但康复叙事并没有放弃对正常秩序的墨守，本质上还是将病人排除在健康人群之外；叙事医学仍是医学，应当以治疗的实效作为评价标准，因此，颓废派在颠覆原有“健康疾病”观念基础上定义的康复难以发挥实际的疗愈效果。这也正是临终关怀与康复叙事的矛盾所在走向生命尽头的人不可能再回归健康秩序，以康复叙事为基础的治疗手段无法参与他们的生命书写，康复叙事作为医患主体间性的载体是苍白无力的。白先勇的 Danny Boy 和 Tea for Two 体现了“肉”向“灵”的跨越与身心合一的身体哲学，在悲剧底色中抒发了悲悯情怀，为叙事医学的疗愈途径提供了养料。在曼哈顿的放纵与堕落后，云哥染上了艾滋病，自杀未遂后在艾滋病患互助组织“香提之家”遇到了丹尼。Tea for Two中，失去爱人后在雪松川藏匿多年的罗回到纽约寻找 TeaforTwo 酒吧，却发现那里已经变成了一个肉欲激荡的色情场所。为主流社会所不容的空间中汹涌着激烈的肉体文学疾病叙事的医患主体间性诠释向扬等医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期44Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.733 欲望，如同巨浪将这些“非正常”的社会病患吞没。“肉”与“灵”之间的平衡被打破了，“身”的声音彻底压过了“心”，正是在这个过程中，艾滋病最终出场。某种意义上，是身心之间的失衡与病原体的侵袭一同导致了疾病的发生；因此，艾滋病在白先勇的小说中不仅是身体病，也是心灵病。针对这种疾病，白先勇给出的疗愈方式便是“肉”向“灵”的跨越。早在张扬理性主义的 17 世纪欧洲，荷兰哲学家斯宾诺莎便另辟蹊径地强调身体是心灵化的身体，心灵是身体化的心灵15。郭莉萍16指出生物医学的哲学基础是笛卡尔的身心二元论，而叙事医学则在后现代的哲学基础上吸收了身体现象学、叙事诠释学、后现代的科学知识、工具理性与价值理性的养分。医学哲学在发展中扬弃意识哲学，在身体哲学的指导下进行理论体系的重构，将身体范畴确定为基本范畴17。Danny Boy 中，白先勇细致描绘了云哥照护丹尼走向临终的过程，其中有大量描摹丹尼虚弱的外貌以及千疮百孔的躯干的词句，这些描写是针对身体本身的。同患艾滋病的边缘人身份是云哥与丹尼共情并产生联系与互动的基础，也是建立起主体间性的基础。在生命走向油尽灯枯的时候，丹尼渐渐失去了语言能力和意识，但仍然为云哥带去了灵魂上的救赎。Tea for Two 的结局悲剧色彩更加浓郁：同性恋人大伟和东尼在艾滋病死亡阴影的笼罩下选择一同离开人间，小说在一种悲哀与狂欢交融的高潮中收束。值得一提的是，这两篇小说的结尾都被白先勇赋予了宗教色彩，为死亡叙事披上了一层神性的面纱。谈及文学艺术对灵性世界的建构，王一方18曾说：“正是通过文学化的生死对话，才能触摸到死亡的温暖，并非冰冷，发现死神的可爱，并非可狰，洞悉身后并非虚无，身外也并非虚空，需要有希冀、有寄托、有抚慰、有安顿。”身与心之间的矛盾张力最终在主体间性的场域中得到了平衡与升华，正因如此，临床语境下的康复叙事着眼的重点不应该是健康秩序的回归或者向“更高一级”的健康状态转化，而是以医患主体间性的实现为前提的身心问题的双重安置、身心疾病的双重疗愈与身心互动的双重升华。3医者何以缺席：重建医患主体间性在各类文学文本的疾病叙事中，一个值得注意的现象是作为疾病疗愈者的医生的缺席。Danny Boy 中，医生作为一个微不足道的配角出场，将患艾滋病的病情告知云哥后便在文本中消失了；Tea for Two 则根本没有提及医生。在这两篇小说中，身心救赎的过程最终是由病人自己以及与他们有相似境遇的人共同完成的。回溯文学史中的疾病叙事，不难发现许多失语、孤立的医者形象。出身医生世家的福楼拜19（GustaveFlaubert）在包法利夫人中巧妙塑造了平庸而懦弱的医生查理包法利：就身体病而言，他无力医治伊玻立特的畸形足；就心灵病而言，他与自己虚荣浪漫的妻子之间隔了一层厚障壁，自然也无法医治她的心灵病“啊！我要的不是人世的药。”而在卡夫卡20119乡村医生梦幻般的叙述中，医生彻底丧失了话语权，在一心求死的男孩和强迫医生治病的旁人中沦为天地间孤绝的客体：“赤身裸体，冒着这个最不幸的时代的严寒，乘坐着人间的马车，套着非人间的马，我这个老人四处漂泊。”在医学哲学的视角下，这类疾病叙事中或失语、或孤立、或缺席的医者更加接近康德、黑格尔哲学中启蒙的、个体的主体。乡村医生中围观医生的旁人进行着恐怖的合唱，“他治不好病，就把他杀死”；而患病在床的患者更是对他说，“你也只不过是在什么地方被人甩掉的，你不是个独立自主的人”20118。在某种意义上，参与过往医学实践的也并非作为“整全人”的医者，而是从医者身上抽象出的医学知识和理性思维，“医生中心论”中，医生的主体性事实上也是缺位的。这对叙事医学的启示便是，在医学哲学范式转换中遵循哈贝马斯的道路，用主体间性置换主体性，用交往理论取代主体哲学。在哈贝马斯看来，这种转换是一种从局限于自我意识与自我决定的哲学范式，向自由交往的、寻求共识的哲学范式的转换21。无论是对具身体验的言说还是肉灵跨越的身心救赎，都统摄于作为医者、患者身体共同场域的“公共领域”（publicsphere）。当今临床语境下的叙事医学的具体实践，如平行病历书写等，已经在一定程度上纠正了技术主义倾向等一系列现代医学的症结。然而，仅仅确立患者或医者的主体性是不够的，也并非卡伦提出叙事医学的本意。在通过病情记录、病志等虚构或非虚构叙事确立患者和医生自身的主体性之外，疾病叙事在叙事医学领域应当承担起的另一重使命就是建立医患间的主体间性。这就要求填补医者在过往疾病叙事中的空缺，以及构建将患者、医者的交互纳入其中的疾病叙事新范式。4结语疾病叙事是“医学-文学”跨学科研究的重要支点，是统合叙事医学与文学文本的研究范式。在叙事医学走向临床医学的过程中，如何深刻认识疾病带来的具身体验的“不可见”，如何应用为患者提供身心双重疗愈的叙事医学方法，如何建构体现医患主体间性的疾病叙事，是为叙事医学解决实际问题赋能的重大课题。从以艺术为指向的文学文本到以疗愈实效为最终追求的叙事医学，将叙事医学作为新起点考察文学，将医患主体间性作为引导疾病叙事走入叙事医学临床实践的线索，可为人文医学研究敞开新的向度。参 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