1、 JL- 4.701-33-8/1-2020*特种设备监督检验技术研究院场（厂）内机动车辆定期检验申请报验确认单No：使用单位名称电话使用单位地址区邮编设备管理部门组织机构代码 联系人设备注册代码车辆牌照编号使用地点区邮编设备名称 设备制造单位 上次检验报告书编号设备编号 底盘编号 发动机编号 产品出厂日期 最高设计时速 km/h 是否防爆：是否缴款单位全称地址帐号电话联系人开户银行邮编缴款方式：现金转帐发票种类：非税收入一般缴款书 税控发票 总金额 元检验部门 商定检验日期 检验员受理人员签字 日期年月日发票号码财务人员签字 日期年月日报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字
2、即视为认可业务安排及收费金额。报验人签字电话日期年月日若检验事项变更，业务科室主任签字变更内容日期年月日一、办理安全检验合格标志时需提供有效期内的检验合格报告书和厂内机动车辆驾驶员操作证（复印件）。二、首次检验应提供下列技术资料并加盖公章：1.产品合格证及复印件 2.制造许可证（复印件）3.进口车辆型式试验合格证（复印件） 4.自行检查记录5.运行故障和事故记录 6.维护保养记录一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。二、检验检测机构通讯资料：联系地址：*金沙江路915号邮政编码：200062联系电话：32584900-4765 传真号码：32584764客服电话：4008214900 质量监督电话：32584900-4782 JL-4.701-33-8/0-2020 *特种设备监督检验技术研究院场（厂）内机动车辆定期检验申请报验确认单（设备清单）使用单位名称序号设备注册代码车辆牌照编号设备名称上次检验报告书编号设备制造单位（产地）出厂日期发动机编号底盘编号设备编号最高设计时速是否防爆检验费金额 共台，合计检验费金额元报验人签字日期年月日第页，共页
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