检验报告补办信息记录表.doc

JL-5.1001-02-8/0-2020
检验报告补办信息记录表
No：
申请单位名称：
原报告编号或设备信息：
申请补办报告数量： 台 份
申请补办原因：
□原件遗失。
□其它原因简述：
详见书面申请报告。
□实际收费： 元。
约定的报告送达方式：
□大厅领取 □信函邮寄 □其它方式：
申请人电话：
如采用邮寄方式，请留下详细通讯信息：
地址： 邮编：
申请人（签字）： 日期： 年 月 日
受理人（签字）： 日期： 年 月 日
档案室复制检验报告共 台 份，报告编号为：

经办人（签字）： 日期： 年 月 日
报告发放的方式与时间：
□ 年 月 日大厅领取，领报告人（签字）：
□ 年 月 日信函邮寄。
□其它方式：
经办人（签字）： 日期： 年 月 日
注：本表与申请资料一并由档案室保存。