卫生部质量万里行活动专业方案.doc

卫生部相关印发“医疗质量万里行”
活动方案通知
卫医政发〔〕28号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属相关单位，相关大学医院管理部门，部管医院：
为深入落实落实国务院办公厅《医药卫生体制五项关键改革关键工作安排》和《公立医院改革试点工作安排》相关布署，依据全国卫生工作会议精神和《卫生工作关键点》相关要求，经研究，我部决定继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”活动。现将《“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

“医疗质量万里行”活动方案

在全国开展“医疗质量万里行”活动，对深入促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提升医疗质量，保障医疗安全发挥了关键作用。在总结“医疗质量万里行”活动经验基础上，依据全国卫生工作会议相关要求和《卫生工作关键点》，制订本方案。
一、指导思想
深入落实落实国务院办公厅《医药卫生体制五项关键改革关键工作安排》和《公立医院改革试点工作安排》相关布署，根据全国卫生工作会议精神和《卫生工作关键点》相关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药品专题整改活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提升医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改善医德医风，构建友好医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗服务。
二、活动范围及专题
全国各级各类医疗机构、采供血机构，关键是公立医院。
活动专题：“连续改善质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和关键要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，和“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动和“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动目标是提升医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，友好医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提升医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提升质量管理水平。
2．加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充足利用相关科普读物和宣传教育材料，以慢性非传染性疾病诊疗和诊疗、常见药品合理使用和第三类和部分第二类医疗技术为关键，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多个宣传形式，引导群众正确定识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提升群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传能力，保障患者正当权益。
3. 围绕“医疗质量万里行”活动专题，组织开展形式多样宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充足发挥报刊、网络、广播、电视等媒体作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理新思绪、新举措、新成绩，宣传开展此次活动意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意优异经典，营造有利于提升医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系良好舆论气氛。
卫生部网站宣传各地“医疗质量万里行”活动好做法和好经验；协调关键媒体开展采访报道。省级卫生行政部门组织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动宣传报道工作。
（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为给予通报、曝光等。
（二）深入加强医疗服务管理，强化服务意识，改善服务态度，优化服务步骤，加强医患沟通，不停提升医疗服务能力和服务水平，提升患者满意度。
1. 继续落实落实中央文明委《相关深入开展志愿服务活动意见》和中央文明办《<相关深入开展志愿服务活动意见>任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要主动推进志愿者服务，逐步完善志愿者服务管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系友好。
2. 继续落实落实我部《相关深入改善医疗机构医疗服务管理工作通知》（卫医政发〔〕12号），医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作创新点和突破点，落实便民、利民方法，经过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务步骤、推行“先诊疗，后结算”模式、 提供方便快捷检验结果查询服务等，主动探索、创新，有计划、相关键地推进各项改善医疗服务方法，做到安排合理、服务热情、步骤顺畅，不停促进医疗服务水平提升。
（三）继续落实落实《医疗质量控制中心管理措施（试行）》（卫医政发〔〕51号），加强医疗质量管理和控制。
1．卫生行政部门深入完善本行政区域质控中心设置计划，规范医疗质量控制中心建设和管理，主动促进质控中心建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理和控制工作。
2．医疗机构有专门部门和人员负责医疗质量管理和控制工作，按摄影关要求报送质控信息，接收卫生行政部门和质控中心质控检验，并依据反馈信息组织整改，改善医疗质量。
3. 医疗机构根据相关要求，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。
4. 卫生行政部门和医疗机构根据《三级综合医院医疗质量管理和控制指标（）》，加强医疗质量和医疗安全管理和评定，促进医疗质量和医疗安全连续改善。
（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全关键制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检验、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。关键要求：
1. 严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等关键制度，保障医疗质量和医疗安全。
2. 大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检验、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检验结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
3. 落实落实《病历书写基础规范》，定时开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提升病历质量。
4. 落实落实《电子病历基础规范》和《电子病历系统功效规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历临床应用。
5. 根据《急诊科建设和管理指南（试行）》、《重症医学科建设和管理指南（试行）》等文件要求，深入加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等关键科室和关键部门建设和管理，做到人员、设备、设施配置和其功效、任务相适应，开展科学、合理、规范医疗服务。
6. 根据《医疗机构血液透析室基础标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基础标准。
7. 全方面推行医院院务公开制度，深入落实院务公开各项要求和《医疗机构院务公开监督考评措施（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实施单病种医疗费用公开，推进医疗机构深入优化服务步骤和内部民主管理决议。
8.依据《卫生部办公厅相关启用“白内障复明手术信息汇报系统”通知》按要求上报白内障手术信息。
（五）深入加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提升护理质量。
1. 深入落实落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士执业行为；维护护士正当权益，协议制护士和编制护士同工同酬。
2. 落实落实《卫生部相关加强医院临床护理工作通知》（卫医政发〔〕7号）及相关规范性文件，改善护理服务，加强护理管理。
医院要依据《综合医院分级护理指导标准（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件要求，结合病房实际，细化分级护理服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家眷或家眷自聘护工负担患者生活护理局面。
3. 严格根据《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全方面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数百分比不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数和实际床位数百分比应该≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超出8个。不依靠患者家眷或家眷自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考评制度，考评结果和护理服务质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提升护士待遇，建立激励机制，营造良好执业气氛。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真落实实施《医疗技术临床应用管理措施》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。关键要求：
1.省级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构医疗技术准入和审核组织实施工作，制订下发本辖区第二类医疗技术目录，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核申请工作。关键加强细胞诊疗技术管理，会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细胞诊疗产品或技术相关情况进行全方面梳理，摸清底数，停止未经同意细胞诊疗产品或技术临床研究和临床应用。
2.省级卫生行政部门根据要求对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。
3.医疗机构关键责任人作为本机构医疗技术临床应用管理第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核申请工作，严格根据要求开展相关医疗技术临床应用。
4.医疗机构建立手术分级管理制度，制订具体实施细则和管理措施，制订本机构手术分级目录，严格根据要求对医师专业技术能力进行审核并经过后，方可授予对应手术权限，并实施动态管理。
5.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制订和完善医疗技术损坏处理预案并组织实施。
（七）落实实施《中国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理措施》、《医疗机构药事管理要求》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《相关加强全国合理用药监测工作通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发〔〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，主动推进临床合理用药。关键要求：
1. 成立本机构药事管理组织，完善相关工作和管理制度并认真落实。
2. 落实落实《中国国家处方集》，制订本机构处方集，并认真组织培训、实施和评定工作，促进临床合理用药。
3. 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药立即给予干预。
4. 根据《抗菌药品临床应用指导标准》要求，建立健全抗菌药品分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药品处方权限，切实采取方法推进抗菌药品合理应用工作。
5. 以严格控制I类切口手术预防用药为关键，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理。加强临床微生物检测、抗菌药品临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药品临床应用和细菌耐药预警机制。
6. 认真做好合理用药监测工作，根据监测工作方案要求，认真、立即、正确做好数据搜集和上报工作。
7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品安全管理制度并认真落实。
8. 建立临床药师制，有明确临床药师岗位职责和对应临床药师工作和管理制度，明确其在医疗质量管理体系中责任和任务并认真落实。
（八）深入加强医疗服务关键步骤安全管理，保障医疗安全。
1. 继续推进和落实“病人安全目标”。
2. 落实实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3. 落实落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理措施（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务关键步骤安全核查工作。
4. 落实《医疗美容服务管理措施》，确保医疗美容安全。
（九）落实落实《医院感染管理措施》和相关技术规范和指南，加强关键科室、关键部门、关键步骤医院感染控制工作。
1. 建立和完善医院感染管理组织医院感染管理部门职责明确，合理配置专兼职人员，制订并落实符合本院实际相关规章制度。
2. 主动开展医院感染监测、建立医院感染信息汇报制度，做到出现问题立即发觉、立即处理，最大程度地降低医院感染对患者造成危害。
3. 落实落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供给室等关键部门医院感染防控。医疗器械清洗、消毒、灭菌等关键步骤医院感染防控符合规范。
4. 落实落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室组织管理、质量控制及医院感染防控方法符合规范要求。
5．落实落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防和控制技术指南（试行）》和《导尿管相关尿路感染预防和控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等关键步骤医院感染预防和控制。手术及置管前、中、后各项操作技术应该符合医院感染防控要求。
6. 落实落实《多重耐药菌医院感染预防和控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药品合理使用等各项工作方法，认真做好关键部门、关键人群多重耐药菌医院感染预防和控制工作。
7. 开展医院感染管理专兼职人员和医院感染关键部门、关键步骤医务人员医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提升医院感染防控水平。
（十）依据《病原微生物试验室生物安全管理条例》、《人间传染高致病性病原微生物试验室和试验活动生物安全审批管理措施》、《医疗机构临床试验室管理措施》、《医疗机构临床基因扩增管理措施》等相关要求，对医疗机构内试验室生物安全、质量控制和管理进行全方面检验，关键检验制度建设、硬件设施、人员管理、应急处理、实施落实等方面情况。
（十一）落实实施《中国献血法》、《医疗机构临床用血管理措施（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅相关深入加强血液管理工作通知》，深入规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。关键要求：
1.医疗机构应该遵守《中国献血法》、《医疗机构临床用血管理措施》等相关要求，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定血站。
2.医疗机构应该设置临床输血管理委员会，做好临床用血规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血教育和培训工作。
3.医疗机构临床科室应该依据《医疗机构临床用血管理措施（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评定。
4.二级以上医疗机构应该设置输血科（血库）并合理配置技术人员、设备设施；输血科应该建立质量管理体系，制订血液贮备计划，确保合理有效库存，做好临床用血储存、检测和发放。
5.医疗机构应该建立科学有效输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定时排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防方法，形成安全生产长久有效机制。确保安全生产资金落实到位。
1. 建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2. 加强安全生产关键设施、装备、设备日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用具配置和安全使用。
3. 确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道通畅，消防标识醒目确保消防预警系统功效正常运行。加强在建工程和装修改造工程消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4. 加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备安全管理，加强安全生产人员业务培训，全体职员安全意识教育培训，加强应急处理和逃生演练。
5. 加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员履职行为，维护医疗机构正常医疗秩序，保障医患双方正当权益。
（十三）继续开展全国采供血机构血液安全专题督导检验活动，活动方案由我部医政司另行下发。
（十四）开展全国《病历书写基础规范》培训和示范病历解析巡讲活动，活动方案由我部医政司另行下发。
十五）开展全国医疗机构抗菌药品专题整改活动，活动方案由我部医政司另行下发。
（十六）落实落实《放射诊疗管理要求》、相关标准和技术规范，深入做好放射诊疗防护工作。关键加强放射诊疗、核医学、介入放射学防护管理工作。
1. 各级卫生行政部门根据放射诊疗管理要求，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；
2. 做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价和审查工作；
3. 医疗机构应该建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；
4. 医疗机构做好放射诊疗设备定时检测工作；
5. 医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
6. 医疗机构应该配置并合理使用放射防护用具、自主检测设备。
四、活动步骤
（一）动员布署（4月）。
1. 省级卫生行政部门依据本方案，结合和“医疗质量万里行”活动开展情况，制订本辖区具体实施方案，明确工作关键、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对“医疗质量万里行”活动进行布署。
2. 各医疗机构结合工作实际，制订本机构“医疗质量万里行”活动方案。
（二）组织实施（5月—10月）。
1. 落实落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要根据统一布署，全方面开展“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，深入完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。
2.医疗机构自查。各医疗机构要在7月底前完成自查工作。对自查中发觉问题要立即组织整改，对严重违反相关要求，或造成医疗质量、安全事件人员要严厉处理。
3. 省级指导检验。自8月上旬至9月下旬，省级卫生行政部门组织对辖区内不少于40家各级各类医疗机构“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检验，立即总结工作中存在问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动好经验、好做法和好经典，有序推进，确保成效。
4.全国督导检验。10月，卫生部统一组织对各省级卫生行政部门和医疗机构“医疗质量万里行”活动开展情况进行督导检验。标准上每个省（自治区、直辖市）检验不少于10家医疗机构。其中三级医院不少于3家，二级医院不少于5家，民营医院不少于2家。检验结果在全国范围内进行通报。
（三）总结交流（11月-12月）。
9月底前，各省级卫生行政部门立即将本辖区内“医疗质量万里行”活动总结上报卫生部。卫生部结合对各地督导检验情况，形成活动总结汇报。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好做法和优异经验。同时，研究深入建立健全医疗质量、医疗安全管理长久有效机制。
五、工作要求
（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统深入坚持以人为本、落实科学发展观、改善医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展关键举措，是落实深化医药卫生体制改革工作具体表现，是卫生系统全方面开展“三好一满意”活动关键组成部分。是全方面实施“十二五”计划开局之年，是全方面完成深化医药卫生体制改革-关键改革任务关键十二个月。全方面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医疗机构共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效方法，认真做好再宣传、再发动工作，深入加大宣传、指导、培训和检验力度，不停强化医疗机构和医务人员质量、安全意识，确保活动取得实效。
（二）动员社会参与，营造良好气氛。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推进活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和主动参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意优异经典，采取多个方法推广交流，为医疗机构改革和发展营造良好社会气氛，为在全国推广优异经验、建立健全医疗质量管理和控制体系奠定基础。
（三）建立长久有效机制，逐步转向常态。各省级卫生行政部门要根据医疗卫生管理各项法律、法规、规章和卫生部工作布署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不停完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化常态管理轨道，逐步形成连续改善质量、保障医疗安全长久有效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不停提升医疗服务水平和质量。