医院检验科质控员工作手册模板.docx

运城现代妇科医院
检验科质控职员作手册

医技科室室内、室间质控

科室责任人： 刘继霞

质控员： 侯璐庆 王亚娟 樊钰

填写说明及要求

1、“院级考评”要求质控员参考质控科下发《医院质量简报》相
应考评组相关本科室此项质控包含奖罚情况，写出问题分析、
改善方法及上个月问题追踪。
2、“质控总结”包含院级考评和自查总结。
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考评发觉问题在
本月情况。
4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发觉问题立即统计并总结。
5、请质控员根据检点表认真做质控。
6、每个月质控小结写完后请质控员立即签字。

医技科室室内、室间质控职员作职责

在科主任率领下开展工作，完成各项质量和安全管理工作任务，做好工作统计，认真开展室内质控，定时评价室内室间质控，发觉问题立即处理，促进连续改善。

本年度培训计划：

检验科室内、室间质控评价标准
一、试验室质量和安全管理关键项目：
1、由科主任和含有资质质量控制人员组成质量和安全管理小组，组成人员结构合理，有明确职责。 有□ 无□
2、有质量和安全管理计划并组织实施。 有□ 无□
3、建立质量体系文件，包含质量手册、标准操作规程和统计表格等。 是□ 否□
4、有质量和安全监控指标，并定时进行量化评定。 是□ 否□
5、相关人员知晓本岗位职责要求。 是□ 否□
6、质量体系完整，能监控分析前、中、后关键步骤。 是□ 否□
7、有质量和安全管理完整资料，表现连续改善成效。 是□ 否□
8、试验室和护理部、感控科共同制订完整标准采集运输指南，临床相关人员能够方便获取。 是□ 否□
9、试验室有明确标本接收、拒收标准和步骤、保留标本接收和拒收统计。
有□ 无□
10、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。 是□ 否□
11、标本处理和保留专员负责，标本废弃有统计，存放标本冰箱有温度二十四小时监控。
是□ 否□
12、对临床相关人员定时培训。 是□ 否□
13、试验室和护理部、感控科管理部门有监管步骤和统计。 有□ 无□
14、依据监管情况，针对存在问题落实整改方法。 是□ 否□
15、标本采集、运输规范，标本合格率≥95%。 是□ 否□
16、标本交接统计完整，标本保留符合规范。 是□ 否□
17、室内质控覆盖试验室全部检测项目及不一样标本类型。 是□ 否□
18、确保每检测批次最少有一次室内质控结果。 是□ 否□
19、制订试验室内质控规则。 是□ 否□
20、室内质控汇报有责任人签字。 是□ 否□

二、室内室间质控关键项目：
1、临床化学、免疫学、血液学和凝血试验质量控制步骤。 有□ 无□
2、血涂片评价和分类计数质量控制步骤。 有□ 无□
3、细菌、分歧杆菌和真菌监测质量控制步骤。 有□ 无□
4、尿液分析和临床显微镜检验质量控制步骤。 有□ 无□
5、采取质量控制判别病毒判定试验中错误检验结果。 是□ 否□
6、病毒判定试验室须保留相关统计。 是□ 否□
7、对未知标准进行血清学监测时，须同时进行已知滴度血清阳性质控和阴性质控。
是□ 否□
8、定时评定室内质控各项参数及失控率。 是□ 否□
9有效处理失控，应具体分析失控原因，处理方法及评定临床影响，提出预防方法。
是□否□
10、室内质控文件齐全，统计完整，依据失控原因分析，连续改善检验质量。
是□ 否□
11、明确无法提供对应评价计划项目标目录/清单。 是□ 否□
14、对无法提供对应评价计划项目，应有替换评定方案。 有□ 无□
15、制订并严格实施临床检验项目标准操作规程和检验仪器标准操作、维护规程。
是□ 否□
17、使用仪器、试剂和耗材应该符合国家相关要求。 是□ 否□
18、对需要校准检验仪器、检验项目和对临床检验结果又影响辅助设备定时进行校准。 是□ 否□
19、有专员负责仪器设备保养、维护和管理。 是□ 否□
20、有定时校准、维修维护统计。 是□ 否□
21、仪器设备规范操作合格率100%。 是□ 否□
22、有要求对全部POCT项目开展室内质控，并参与室间质评。 是□ 否□
23、定时对POCT结果进行比较，并包含大型仪器检测结果和各POCT点之间比对并明确比正确许可偏倚。 是□ 否□
24、对超出许可范围应立即进行校准和纠正，有工作统计。 是□ 否□
25、POCT项目比对≥100%。 是□ 否□
26、建立试验室信息管理系统，和医院信息系统联网。 是□ 否□
27、试验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 是□ 否□
28、提供自动取化验单汇报系统。 是□ 否□
29、标本使用条形码管理。 是□ 否□
30、试验室数据最少保留3年以上在线查询资料。 是□ 否□

一月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
一月份室内、室间质控工作总结

关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

二月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
二月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

三月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
三月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

四月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
四月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

五月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
五月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

6月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
六月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

上六个月工作总结：

七月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：

第3、4周
检验内容：
存在问题：
七月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

八月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
八月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

九月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
九月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

十月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容
存在问题：
十月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

十一月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
十一月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

十二月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控
自查工作统计
院级考评发觉问题及奖罚情况
问题责任人

问题分析及改善方法

上月问题追踪（院级考评）

本月科室自查内容
第1、2周
检验内容：
存在问题：
第3、4周
检验内容：
存在问题：
十二月份室内、室间质控工作总结
关键问题

改善方法

上个月问题追踪

下个月质控关键

整年工作总结：