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1、 长沙市建设工程项目开工安全生产条件 审查申请报告 工程项目名称：长沙天实梅溪湖项目（办公1号与2号楼、住宅1号楼、住宅2号楼及地下室 总包施工单位：中天建设集团有限公司 监理单位： 建设单位（申请单位）： 长沙天实房地产开发有限公司 申报日期： 年 月 日 目 录 1、工程项目开工安
2、全生产条件审查基本状况表 2、工程项目开工安全生产条件审查送审表（建设单位） 3、工程项目开工安全生产条件审查送审表（监理单位） 4、工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位） 5、工程项目开工安全生产条件审查评审表 工程项目开工安全生产条件审查基本状况表 工程项目： （表一） 项目地点 建筑面积/造价 层数及总高 构造形式 工程项目特点 拟开工时间 拟竣工时间 建设单位 单位名称 法定代表人
3、及电话 详细联系人 及电话 监理单位 单位名称 法定代表人 及电话 项目总监 及电话 总包施工单位 单位名称 法定代表人 及电话 项目经理 及电话 建设单位直接发包其她分包施工单位 分包工程一 填写内容：公司名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话；分包工程详细内容。 分包工程二 注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件阐明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。 工程项目开工安全生产条件审查送审表 （建设单位） 工程项目：
4、 （表二） 建设单位 办理施工图设计文献审查状况 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作状况 设计单位对安全施工提出规定和建议状况 委托监理合同订立及明确安全生产监理责任状况 施工总承包合同订立状况 向总包施工单位提供关于资料状况 文献资料内容（按规定内容） 接受单位 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13）
5、 （14） 向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工办法所需费用状况 填写内容：提供比例；拟定形式；支付筹划。 向监理单位提供安全生产监理费用状况 填写内容：提供比例；拟定形式；支付筹划。 建设单位对开工安全生产条件自评意见 评价负责人 公章 年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查送审表 （监理单位） 工程项目： （表三） 监理单位 资质及证书编号
6、监管状况 项目监理人员配备状况 职务职责 姓 名 执业资格或职称及证书编号 监管状况（与否押证） 项目总监 项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术办法审查状况 审查人 监理规划和监理实行细则中项目安全生产监理方案和办法编审状况及重大危险源监理台帐 编制人 审批人 项目监理关于规章制度建立状况 监理单位对开工安全生产条件自评意见 项目总监： 公章 年
7、 月 日 注：监管状况为建设行政主管部门扣证状况 工程项目开工安全生产条件审查送审表 （总包施工单位） 工程项目：长沙天实梅溪湖项目（办公1号与2号楼、住宅1号楼、住宅2号楼及地下室（表四） 总包施工 单 位 中天建设集团有限公司 资质及证书编号 D-12/6 监管状况 已监管 安全生产允许证编号 （浙）JZ安许证字[]070085-20/13 公司负责人安全生产考核合格证编号 浙建安A（）0700598 监管状况 项目安
8、全生产管理人员 职务职责 姓 名 执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号 监管状况 （与否押证） 项目经理 方忠民 一级建造师 浙7 项目技术负责人 邵清 高档工程师 0000964 专职安全员 郑华晓 浙建安C（）050021 金晓军 浙建安C（）0701181 张保林 浙建安C（）0701191 李锦伟 浙建安C（）0701085 项目特种作业 人员配备 岗位 姓 名 上岗证及证书编号 年检状况 架子工 田井滨 湘A 已年检 架子工 张 冲 湘A 已年检 架子工
9、 符高桥 湘A 已年检 架子工 张 民 湘A 已年检 架子工 敬 强 鄂A 已年检 架子工 符高山 鄂A 已年检 架子工 田井滨 湘A 已年检 架子工 张 冲 湘A 已年检 架子工 张 汉 湘A 已年检 塔式起重机司机 甘兴春 湘M 已年检 建筑起重机械司机 甘起友 湘M 已年检 建筑起重机械司机 许南春 湘M 已年检 外用电梯 杜微萍 湘M 已年检 外用电梯 吴中民 鄂A 已年检 建筑起重机械司机 杨 海 鄂A 已年检 建筑起重机械司机 李良杰 鄂A 已年检 电焊工 喻
10、 金 T4301213 已年检 注：监管状况为建设行政主管部门扣证状况 工程项目开工安全生产条件审查送审表 （总包施工单位） (表四续) 项目安全生产专项资金使用筹划、安全生产投入及制定保证办法状况 已制定 项目安全生产教诲培训筹划制定及按筹划执行状况 已执行 项目施工现场意外伤害保险及施工公司工伤保险办理状况 已办理 项目职业危害防治办法制定状况 已制定 项目安全防护用品、用品配备筹划制定及执行状况 已制定 施工现场暂时用电方案编审状况
11、 已编审 施工安全防护用品、用品，机械设备、施工机具及配件检查、维修和保养以及相应资料归档制度建立和按筹划贯彻状况；检查（测）状况 已贯彻 项目安全生产责任制度和安全生产保证体系建立状况 已建立 项目消防办法制定和贯彻状况 已贯彻 施工现场重大危险源辨识和标示状况 已辨识并标示 施工现场平面布置及暂时设施搭建状况 已搭建 项目安全生产事故应急救援预案编审和按筹划贯彻状况 已编审、并贯彻 安全生产管理制度建立和贯彻状况 已建立，并贯彻 总包施工单位对开工安全生产条件自评意见： 总包施工单位技术负责人： 公章
12、 年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查评审表 项目名称： 建设单位： 施工单位： （表五） 被审查 单位 审 查 事 项 核查状况 所需 提供 资料 工程建设项目施工安全受监申报表 中标书原件、复印件 开工安全生产条件审查申请报告 安全防护、文明施工办法费支付凭证（施工公司专项帐户） 建设工程项目施工安全重大危险源名录 施工组织设计及专项施工方案 监理单位监理规划、监理细则 生产安全事
13、故应急救援预案 深基坑施工方案、专家论证及施工图审查文献（5M以上深基坑或其他规定经建委设计处审核通过基本形式）及需提供其他关于资料。 开工 安全 生产 1、施工形象进度 2、现场地上物拆除状况 3、 现场安全防护措 施 建设单位向施工单位提供各类地下管线资料并制定安全保护办法 施工单位对也许影响毗邻建筑物制定安全防护办法 高边坡、深基坑支护按已审查设计规定实行 高压线周边安全防护办法 暂时用电线路、配电室、配电设施布置 危险性较大工程按专家论证意见实行 施工现场重大危险源辨识和标示 基坑排水、周边荷载、防护和照明
14、上下通道 条件 现场 核查 4、 现场文明施 工 现场周边设立围挡 五牌一图 施工现场平面布置 办公室、宿舍、食堂等临建搭设及验收 施工场地平整 工地进出口防污防尘办法 5、有无违法开工行为 工程安全监督机构审查意见 现场核查意见： 核查人（签名）： 建设单位负责人（签名）： 年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查评审表 项目名称： 建设单位：
15、 施工单位： （表五续） 被审查 单位 审 查 事 项 核查状况 所需 提供 资料 工程建设项目施工安全受监申报表 中标书原件、复印件 开工安全生产条件审查申请报告 安全防护、文明施工办法费支付凭证（施工公司专项帐户） 建设工程项目施工安全重大危险源名录 施工组织设计及专项施工方案 监理单位监理规划、监理细则 生产安全事故应急救援预案 深基坑施工方案、专家论证及施工图审查文献（5M以上深基坑或其他规定经建委设计处审核通过基本形式）及需提供其他关于资料。 开
16、工 安全 生产 1、施工形象进度 2、现场地上物拆除状况 3、 现场安全防护措 施 建设单位向施工单位提供各类地下管线资料并制定安全保护办法 施工单位对也许影响毗邻建筑物制定安全防护办法 高边坡、深基坑支护按已审查设计规定实行 高压线周边安全防护办法 暂时用电线路、配电室、配电设施布置 危险性较大工程按专家论证意见实行 施工现场重大危险源辨识和标示 基坑排水、周边荷载、防护和照明、上下通道 条件 现场 核查 4、 现场文明施 工 现场周边设立围挡 五牌一图 施工现场平面布置 办公室、宿舍、食堂等临建搭设及验收 施工场地平整 工地进出口防污防尘办法 5、有无违法开工行为 工程安全监督机构审查意见 现场核查意见： 核查人（签名）： 建设单位负责人（签名）： 年 月 日
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