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1、工程名称 周口市喜来登五星级酒店工程 支模日期 支模部位 验收日期 序号 验收内容 验收要求 验收结果 1 施工 方案 专题施工方案 砼输送安全方法 符合要求，计算正确，手续完备 有具体砼输送安全方法 2 支撑 系统 支撑设计计算书 支撑安装 计算正确，符合要求，绘制图纸 按图纸进行安装 3 立柱 稳定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立杆间距 符合设计 符合设计 4m高上、下各一道 按设计要求 4 施工 荷载 施工荷载 材料堆放 100kg/㎡ 不集中堆放，不超载 5 模板
2、 存放 大模板存放 模板堆放 有可靠安全方法，70°角斜放 不超高堆放，摆放整齐 6 支拆 模板 警戒方法 拆模申请 砼强度汇报 专业监护 实施申请审批手续 有砼强度汇报，实施审批手续 7 运输 道路 运输道路 满足宽度 ，使用荷载要求，铺设牢靠 8 作业 环境 孔洞及临边防护垂直作业防护 按方案和要求进行防护 有可靠隔离方法5cm 厚板 验收 签字 质量员： 工长： 安全员： 验 收 结 论 技术责任人：
3、 年 月 日 模板工程验收表 12-1-1 工程名称 周口市喜来登五星级酒店工程 支模日期 支模部位 验收日期 序号 验收内容 验收要求 验收结果 1 施工 方案 专题施工方案 砼输送安全方法 符合要求，计算正确，手续完备 有具体砼输送安全方法 2 支撑 系统 支撑设计计算书 支撑安装 计算正确，符合要求，绘制图纸 按图纸进行安装 3 立柱 稳定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立杆间距 符合设计 符合设计 4m高上、下各
4、一道 按设计要求 4 施工 荷载 施工荷载 材料堆放 100kg/㎡ 不集中堆放，不超载 5 模板 存放 大模板存放 模板堆放 有可靠安全方法，70°角斜放 不超高堆放，摆放整齐 6 支拆 模板 警戒方法 拆模申请 砼强度汇报 专业监护 实施申请审批手续 有砼强度汇报，实施审批手续 7 运输 道路 运输道路 满足宽度 ，使用荷载要求，铺设牢靠 8 作业 环境 孔洞及临边防护垂直作业防护 按方案和要求进行防护 有可靠隔离方法5cm 厚板 验收 签字 质量员： 工长：
5、 安全员： 验 收 结 论 技术责任人： 年 月 日 临水临电方案收统计 工程名称 周口市喜来登五星级酒店工程 交底日期 施工部位 综合楼 验收日期 序号 验收内容 验收要求 验收结果 1 审批手续 方案审批手续是否齐备，立即 2 签字、盖章 企业、甲方、监理等人员是否签字，签字是否齐全。 3 内 容 格式是否正确； 内容是否齐全； 内容是否有针对性、可操作性、可实施。 4 交底情
6、况 方案是否交底； 是否交底到各个管理人员； 交底是否留有统计； 5 实施情况 现场是否按方案实施； 违反方案情况怎样处理； 6 反馈意见 对方案实施提出意见； 方案是否立即更新。 7 安全、环境保护 是否包含安全内容； 安全内容是否齐全； 安全内容可操作性。 8 其 它 其它尤其指出地方 验收 签字 质检员： 工长： 安全员： 验 收 结 论 技术责任人： 年 月 日
7、 钢结构吊装方案验收统计 工程名称 周口市喜来登五星级酒店工程 交底日期 施工部位 综合楼主体 验收日期 序号 验收内容 验收要求 验收结果 1 审批手续 方案审批手续是否齐备，立即。 2 签字、盖章 企业、甲方、监理等人员是否签字，签字是否齐全。 3 内 容 格式是否正确； 内容是否齐全； 内容是否有针对性、可操作性、可实施。 4 交底情况 方案是否交底； 是否交底到各个管理人员； 交底是否留有统计； 5 实施情况 现场是否按方案实施； 违反方案情况怎样处理； 6 反馈意见
8、 对方案实施提出意见； 方案是否立即更新。 7 安全、环境保护 是否包含安全内容； 安全内容是否齐全； 安全内容可操作性。 8 其 它 其它尤其指出地方 验收 签字 质检员： 工长： 安全员： 验 收 结 论 技术责任人： 年 月 日 钢结构安全专题方案验收统计 工程名称 周口市喜来登五星级酒店工程 交底日期 施工部位 综合楼主体 验收日期 序号
9、 验收内容 验收要求 验收结果 1 审批手续 方案审批手续是否齐备，立即。 2 签字、盖章 企业、甲方、监理等人员是否签字，签字是否齐全。 3 内 容 格式是否正确； 内容是否齐全； 内容是否有针对性、可操作性、可实施。 4 交底情况 方案是否交底； 是否交底到各个管理人员； 交底是否留有统计； 5 实施情况 现场是否按方案实施； 违反方案情况怎样处理； 6 反馈意见 对方案实施提出意见； 方案是否立即更新。 7 安全、环境保护 是否包含安全内容； 安全内容是否齐全； 安全内容可操作性。 8 其 它 其它尤其指出地方 验收 签字 质检员： 工长： 安全员： 验 收 结 论 技术责任人： 年 月 日
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